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1、1循证医学与中医学【摘要】 循证医学（EBM）的理论体系、技术体系逐渐形成，其实践应用更是随着国际 Cochrane 协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善、并在临床医学领域迅速发展。从国内的现状来看，EBM 还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足 EBM 方法学的要求。 【关键词】 循证医学 中医学 证据循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，是 1972 年由英国内科医生、流行病学家 Archie Cochrane 创立。经过几十年发展，循证医学的理论体系、技术体系逐渐形成，其实践应用更是随着国际 Cochrane 协作网的建设和微机网络
2、技术的突飞猛进而不断完善、并在临床医学领域迅速发展，成为当前国际临床医学的热点之一。1 循证医学的定义及特征循证医学(evidencebased medicine, EBM)是指在疾病的诊治过程中有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。其核2心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新的、最有力的科学研究信息来诊治病人。同时 EBM 要求医生把个人临床经验与最新临床试验研究成果相结合,用于指导临床实践1 。循证医学与以往的经验医学模式相比,在评价结果的
3、指标、证据的来源、研究方法以及样本量有不同的要求。它更强调利用发表的文献证据解决临床问题,对证据进行严格分级,对医学文献评价分级的实践指南提供指导,并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。EBM 越来越重视解决临床问题的特殊方法,那就是要认真、明确和明智地应用现有的最好证据,同时结合医生的个人专业技能和临床经验,考虑病人的愿望, 对病人作出医疗决策,其内容包括三个基本要素：（1）最好的临床研究证据 ;（2 ）医师自己的工作能力 ;（3）病人的意愿和选择。如果脱离了 “三要素” ,那就不是循证医学, 而是经验医学。证据是循证医学的基石,遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据主要指临床
4、人体研究的证据,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。2 循证医学实践2.1 循证医学实践的类别 循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供和最佳证据的应用。证据提供者参与制造、收集与评价文献，提供最佳证据，主要是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家，临床统计学家，卫生经济学家3和社会学家，医学科学信息工作者，共同协作，根据临床实践中的问题，通过大规模、长期、双盲、随机对照等实践行为产生大量的数据和结果，对文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据2 。证据使用者是从事于临床医学的医务人员、医疗管理和卫生决策的决策者。2.2 循证医学
5、实践过程 循证医学的主要实践过程主要为五个基本实践步骤:（1）针对具体病人提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3 ）严格评价证据的真实性和可行性；（4）依据研究结果 ,结合患者具体情况制定相应的医疗决策；（5）对临床实践后的效果进行评估。3 循证医学证据来源3.1 目前有大量可供医学信息资源可供查询,循证医学信息资源按其资源类型可分为原始资源和整合资源。原始资源是进行医学循证不可或缺的基本资源、主要通过检索医学文献数据库而得到。如：MEDLINE（美国国立医学图书馆开发的一个大型书目型数据库）、EMBASE EMBASE（国际著名出版公司 Elsevier Sc
6、ience 编辑出版的大型生物医学及药学文献书目数据库） 、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国医院知识仓库（CHKD ） 、循证医学数据库、CochraneLibrary（Cochrane 协作网创建的获取循证医学资源的重4要的数据库） 。3.2 循证医学期刊 刊载以循证医学方法进行二次研究文献为主的杂志有：美国循证医学杂志 、美国内科医师学会杂志俱乐部 、英国循证护理杂志 、 中国循证医学和循证医学等。4 我国循证医学发展的现状中国循证医学中心（中国 Cochrane 中心） ，自 1996 年开始筹建，1999 年正式批准注册成为国际 Cochrane 协作网的第十五个中心。1
7、999 年中国中心主任被选为世界 Cochrane 协作网指导委员会成员。目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，方法学比较落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM 在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。但就目前国内的总体现状来看，EBM 还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足 EBM 方法学的要求。5 存在的问题5.1 循证医学研究结论与客观实际存在差距 医学研究同其它科学研究一样,都是为了揭示客观世界的秘密。尽管循证医学比经验5医学
8、有更大的样本,用随机对照分组的办法以及统计分析数据的手段,使研究样本的意义最详尽地反映出来。但是,不管样本多大,方法如何科学, 与研究对象所代表的实际情况, 必然存在或多或少的差异。第一是由于原始性研究存在各种缺陷，以及发表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上课题本身常常存在设计上的缺陷,所以目前循证医学所提供的 “证据” ，都有一定的偏倚。第二所谓的 “证据” 并非不可改变，而是随着时间的推移和更多文献的发表，可能有很大的变化。5.2 功利因素对循证医学的干扰 由于循证医学研究要求的大样本、双盲、对照的研究方式,使研究的规模相当庞大,耗资巨大。由于每开发一个新药制药公司均要投入巨资,一旦失败经济
9、损失常常高达数亿美元。制药公司受巨大的利益驱动,导致不少阴性结果被刻意隐瞒, 难以为世人所知，故其所得结论的真实性具有一定的局限性。所以, 功利的干扰必然在课题设计、实施和对结论的解释等许多方面表现出来3 。由于功利的干扰使得研究结论不能展示全貌。5.3 中医药运用循证医学的困扰 传统的临床评价多依赖中医专家和医师在临证实践过程中对个案病例或系列病例的经验总结,缺乏严格设计的前瞻性试验研究，其明显的不足在于偏倚难以控制，结果经不起重复。中医药临床试验 20 余年来呈不断增长趋势。但这些年的临床研究中仍存在不少问题4 。这些问题包括 :研究设计6与报告的质量不高,随机方法应用不当, 没有足够的样
10、本量,观察指标不明确,易于发生偏倚，所以无论是证候或是疗效判断指标都难以达到规范化和量化;报告的疗效可重复性低且疗效指标多为临床症状等 “软” 指标,缺乏长期随访所获得的终点 “硬” 指标( 如病死率、致残率等)。这些问题均影响了研究结果的可靠性,因此其试验的科学价值很难得到国际认可。导致中医药随机对照试验文章在设计、实施和报告中均存在一些问题诸如随机分组方法的描述、盲法的使用、依从性及疗效定义等方面。循证医学仍不成熟,还面临如何与临床实践融为一体的巨大挑战。全世界的研究者要进行大量的研究工作,来摸索如何运用高质量原始研究生产相应证据，而这将是一项艰辛的工作。在研究产生相应证据的基础上制定循证
11、指南并且在确保临床决策符合患者价值观和喜好确保循证实践的实施将是未来循证医学的发展方向。系统评价和 Meta 分析原理用于卫生政策领域并且持续增长也将是循证医学发展的另一个趋势。【参考文献】1 HaynesB,HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practiceJ.BMJ,1998,317(3153):273， 276.72 蓝群 .循证医学与临床实践J.中国临床康复，2003，7(3): 370371.3 王一尘 .如何分析结论矛盾的循证医学研究J.上海医药，2006，27(7): 299301.4 刘建平. 中医药研究随机对照试验质量的现状及对策J. 中国中西医结合杂志,2003,23(1):6264.
