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1、1张景岳从气论治癃闭学术思想探微【摘要】 景岳全书为张景岳学术思想与治疗经验的经典代表作。其在此书杂证谟癃闭篇中专论癃闭,首次将“癃” 、 “淋”二病分而论述;明确了癃闭的病因病机; 提出了从“气”论治癃闭,可总结为宣降肺气、清热利湿、清热攻下、疏肝利水、祛瘀行气、培补中气、滋阴化气、温肾化气等治癃八法,极具特色;记录了猪溲胞法、鹅翎水银通导法、皂角葱头王不留行熏洗通便法等 3 种通闭之外治法; 完善了癃闭的辨证论治理论体系。后世治疗癃闭者多宗此法,对现代治疗癃闭仍具有一定临床指导意义。 【关键词】 癃闭; 气机;景岳全书;张景岳 ;明代张景岳,名介宾,字会卿,明代著名中医学家。其所著景岳全书
2、 ,凡六十四卷,为其学术思想与治疗经验的经典代表作。张景岳在此书中,首次将“癃” 、 “淋”二病分而论述,并综合前代诸家之经验,专设杂证谟癃闭篇,将癃闭的病因、病机、治疗立为“四因十三法” ,对后世医家有较大影响。此后治疗癃闭之法多宗于此,故本篇较实用,但文中论述较为繁琐,不易掌握。笔者将其经验择其要紧之处,从治法立论,将其总结为“调气八法” ,按上、中、下三焦分而述之,供同道参考,以便临床应用。2人体通过气之升降出入而相互协调,不断运动,生命活动才得以正常进行。 素问 灵兰秘典论曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣” 。常人小便通畅,有赖于膀胱之气化功能正常。而膀胱之气化,与肺、脾
3、、肝、肾、三焦之功能密切相关。若肾气亏虚,或由于湿热、瘀血、败精等瘀阻水道,膀胱之气化失常,则成癃闭。癃者,小便不利,点滴而短少;闭者,小便闭塞,点滴不出。故条畅气机是治疗癃闭的关键。张氏认识到,若“水道不通,则上侵脾胃而为胀,外侵肌肉而为肿,泛及中焦则为呕,再及上焦则为喘。数日不通,则奔迫难堪,必致危殆”1 389 。因此,临床上必须重视癃闭。在癃闭的治疗上,若能顺应气机升降的客观规律,遵循气机升降的辨证关系,定能取得满意疗效。1清肺降气启上焦素问 六元正纪大论云:“阳明司天之政,天气急,地气明,民病癃闭” 。肺为水之上源,主通调水道。小便不通虽在下焦,但与上焦肺气息息相关。若热壅于肺,肺气
4、失于肃降,津液输布失常,水道通调不利,不能下输膀胱,导致上、下焦均为热气闭阻而成癃。张氏譬肺如“滴水之器,闭之上窍,则下窍不通。开其上窍,则下窍必利”1 390。气升则水降,癃闭自除也。此法即朱丹溪提出的“提壶揭盖”法。张氏同时亦采用了朱丹溪所创之探吐法,并将其灵活用之。若痰气逆滞不通者,投以二陈汤、六安煎;若热闭3气逆者,则投以大分清饮;气实血虚者,则用四物汤。此即下病上治法,其构思之精妙,令人感叹。2疏肝健脾理中焦21培补中气法 灵枢 口问曰:“中气不足,溲便为之变” 。若脾气亏虚,清气不能上升,浊阴难以下降,则可出现小便不利。对此,张氏认为宜用补中益气汤,或即用此汤探吐之。补中益气汤方中
5、重用黄芪补中益气,升阳固表;配以人参、炙甘草、白术补气健脾,与黄芪同用,以增强其补益中气之功;当归养血合营;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞;升麻引阳明清气上升,柴胡引少阳清气上升,共同协助黄芪升提下陷之元气。中气得补,阳气得升,则小便自利。对于小便不通的妊娠妇女,张氏认为乃“胎气下陷,尿孔被压”而成,病机为“气虚不能举胎” 1 390,故亦可用补中益气汤、八珍汤调养。此即异病同治之理。22疏肝利水法 患者平素若多烦易怒,或抑郁寡欢,则多导致肝气郁结,肝之疏泄功能失常,气结于小肠膀胱之间,影响膀胱的气化功能,水津四布失常,从而形成癃闭。张氏认为此类患者治疗“或破其气,或通其滞”1389 ,则壅者自
6、无不去。其用药则多选如香附、枳壳、乌药、沉香、茴香之属,兼取四苓散而用之。四苓散1 744由白术、茯苓、猪苓、泽泻组成。方中重4用泽泻,以其甘淡之性直达肾与膀胱,利水渗湿;茯苓、猪苓加强泽泻渗湿之功;白术甘温,合茯苓健脾以运化水湿。诸药合用,功专淡渗利水。本方配以理气之品,对此种癃闭之治疗尤为适宜。3温清补攻畅下焦31清热利湿法 若火热之邪下移膀胱,膀胱之气化功能不利,则可出现癃闭。此时单用利水往往不能奏效,张氏创立清气开闭法,立方“大分清饮”1 667,此方由茯苓、泽泻、木通、猪苓、栀子、枳壳、车前子组成。方中栀子清下焦火热,通利水道;枳壳条畅气机,泄热破结;猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿;木通上
7、清心火,下利湿热,使湿热之邪从小便而去;车前子泄热利水祛湿。诸药合用,共奏清热祛湿,泻火开闭之功。32清热攻下法 素问 阴阳应象大论曰:“其下者,引而竭之” 。癃闭因湿热闭结下焦者,常可见大便闭结。腑气不通,膀胱气化失常,则可加重小便不利的症状。张氏认为:“大小便俱不通者,必先通其大便,则小便自通矣”1390 ,实乃经验之谈。故可因势利导,开后窍以启前窍。治当清热攻下,通畅下焦脏腑气机;随着大便畅通,则前窍开启,小便可通。张氏以太平惠民和剂局方八正散为主方,方中用大黄以通之,因其能荡涤邪热,使湿热从大便去。533祛瘀行气法 张氏认识到 “或以败精,或以槁血” ,可“堵塞水道”1 389,导致癃
8、闭。此乃首次提出精室病变亦可导致小便不通的中医文献。精室,又名精宫,为男子奇恒之府,生殖之精生贮之所,与膀胱相毗邻,故当其排泌精液功能受阻,亦可导致癃闭;瘀结者,并不局限于瘀血,湿热瘀阻、精瘀互结、痰瘀互结等皆是也。此类患者临床上并不少见,其主要表现为小便点滴而下,或尿如细线,甚或小便不通,有堵塞疼痛感,少腹急痛难忍,舌质可如常或偏紫暗,脉涩。张氏虽未给出具体处方,但就癃闭的形成机制,给我们提供了一个新的处方思路。后世习用之“大黄丸”(大黄、桔梗、枳壳、川芎、羌活、木香 、柴胡、独活、牵牛子)、“倒换散”(大黄、杏仁) 亦是根据此观点而立论组方的。34滋阴化气法 素问 水热穴论曰:“肾者,胃之
9、关也” 。肾主水液而司二便,与膀胱相表里。若肾气之蒸化功能失常,则关门不利,小便不通而成癃闭。由肾阴不足而导致的癃闭,张氏立大补真阴法,以左归饮、六味丸为主方。左归饮1657 方中重用熟地黄滋肾水,填真阴;枸杞子、山茱萸补益肝肾;茯苓健脾气,养胃阴,固密真元;炙甘草调和诸药。肾水充沛,小便可通。若下焦积热,日久消耗肾阴,甚者出现阴虚阳亢之势,此时急需补阴抑阳,盖“无阴则阳无以化”1390 ,方选化阴煎1667 (生地黄、熟地黄、牛膝、猪苓、泽泻、生黄柏、生知6母、生绿豆、龙胆草、车前子)。若偏于阳亢者,亦可选用李东垣所创的滋肾丸。本证若因过服壮阳之品而致,张氏认为宜“解毒壮水”1 390,方选
10、化阴煎、六味地黄汤; 甚者,则选用黄连解毒汤与绿豆饮。35温肾化气法 若“素无内热之气 ” 1390 者,则属肾阳虚,张氏立峻补肾阳法,盖“五脏之阳气,非此不能发”1658 。其选右归饮、八味丸为主方。右归饮1 657乃由八味丸变化而来。方中重用熟地黄以滋肾填精;山药补脾肾,固精;山茱萸酸微温,补肝肾,涩精气;杜仲、枸杞子补虚益精;肉桂辛甘大热,峻补元阳,益火之源;炙甘草温中健脾,调和诸药。诸药合用,妙在阴中求阳,温肾填精,能补命门之火,共奏补肾填精、温阳通窍之功。方中附子、肉桂皆辛、甘,大热,皆入肾经,可“直达膀胱而使气因水化”1390 ,不可因其性烈而弃之不用。气达则水行,小便自调。4外治
11、之法急通闭中医用外治法治疗癃闭历史悠久,早在千金要方卷二十膀胱腑就有古代导尿术的记载。在本篇中,张景岳亦记录了 3 种通闭之外治法:(1)猪溲胞法:用猪膀胱 1 个,两头用鹅翎筒穿透,下开一口,将鹅翎尖插入尿道,从开口吹气,气从尿道透入膀胱,气7透塞开,则小便自通。 (2)鹅翎、水银通导法:用鹅翎筒插入尿道口,以水银一二钱慢慢灌入,用手逐段导之,可通畅尿道。若尿路通畅,水银可随尿液喷出。(3)皂角、葱头、王不留行熏洗通便法:用上述药物煎汤,患者浸坐其中,熏洗小腹下体,可通小便。因各种原因,这些外治法现今虽已不再使用,但其通闭之理,仍有一定的借鉴意义。综上所述,张景岳在治疗癃闭时,总以“调气”为治疗大法,其属实者,则可清热利湿、清热攻下,或宣降肺气、疏肝利水,或化瘀行气;其属虚者,或以培补中气,或以滋阴化气,或以温肾化气。此八法别具一格,治疗用药独具特色,对癃闭的治疗有现实指导意义。【参考文献】1明 张景岳 景岳全书 M太原:山西科学技术出版社,2006