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1、,膝关节置换术护理查房,王明,主要内容,相关知识手术方式及麻醉主要手术步骤洗手护士管理要点巡回护士管理要点并发症及护理措施康复锻炼小结,膝关节解剖,组成：股骨内、外侧髁，胫骨内、外侧髁和髌骨。特点：关节囊厚薄不一； 关节囊内有前、后交叉韧带 内、外侧髁之间分别有内、外侧半月板； 有翼状襞和滑膜囊运动：屈、伸，在屈膝状态下可作轻度的旋内和旋外 。,膝关节的解剖示意图,全膝关节置换术目的 缓解膝关节疼痛 纠正膝关节畸形 改善膝关节功能,手术适应症,手术适应症,A.屈曲挛缩畸形,手术适应症,B.膝内翻畸形,手术适应症,C.膝外翻畸形,手术适应症,D.屈曲挛缩内翻畸形,手术适应症,E.屈曲挛缩外翻畸形
2、,手术适应症,F. 类风湿性关节炎（RA）,手术适应症,J.强直性脊柱炎（AS）,手术适应症,K.创伤性关节炎,手术适应症,H.膝关节结核强直后,手术适应症,I.骨肿瘤切除术后,禁忌症,麻醉及体位,麻醉：全麻或椎管内麻醉体位：平卧位,手术步骤,仰卧位，于屈膝位在大腿上部扎气压电动止血仪，在消毒铺巾后充气（或仅在放骨水泥时充气）。,轻度屈曲膝关节，通过髌骨前方做直切口，止于胫骨结节,从膑旁内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外翻以显露整个膝关节,充分松解软组织纠正各种膝关节畸形,去除股骨和胫骨的骨赘暴露胫骨近段前方和内侧 ，屈膝90度安装胫骨截骨装置,骨赘,安装截骨装置,用电锯修整胫骨关节面,屈曲90
3、度，安放股骨髓内定位杆，,用电锯修整股骨关节面。,股骨和胫骨假体试模复位。观察：a)下肢伸直位轴线是否满意；b)胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致；c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧,间隙测,将胫骨、髌骨、股骨表面的血液骨屑冲洗干净,调好骨水泥，分别涂于截骨平面及假体表面，安装到位,复位膝关节，检查关节的活动度及稳定性,清点用物，置引流管，逐层缝合切口，覆盖无菌敷料，弹力绷带包扎。,洗手护士管理要点,物品准备充分齐全，熟悉手术步骤，主动配合术中严格无菌操作管理好骨科器械、零件（包括外来器械）,巡回护士管理要点,手术间管理
4、,气压止血带的管理,心理护理,术前访视，给予心理疏导、鼓励，消除患者恐惧和焦虑心理，使患者对手术充满信心，更好的配合手术,加强巡视，定时提醒手术者止血带使用时间,控制参观人员，保持手术间空气洁净度，预防感染,术后并发症防治,人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。,常 见 并 发 症,术后感染血肿出血疼痛脱位下肢静脉血栓形成其他,术 后 感 染,术后感染是术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致手术彻底失败。,感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染
5、等，均可导致发热。因此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。,预防感染的方法,1、尿管的护理，尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理， 鼓励患者多饮水。 2、为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。 3、压疮的预防，由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦
6、力和剪切力，减少对组织的压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。,血 肿,血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人,血肿的治疗,较小者保守治疗血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎,出 血,人工膝关节置换术中出血量400ml-2000ml左右，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。,预防及治疗,术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况 。密切观察生命体征及尿量的变化。密切观察引
7、流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。,疼 痛,疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。,预防及治疗,评估疼痛的性质。术后镇痛的应用。对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。镇痛药的应用病人自控镇痛泵(PCA)麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵,脱位,关节囊或关节周围软组织松弛而造成关节脱位,易脱位体位,正确自助下床法,正确取物法,下肢静脉血栓形成,深层静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在40-70，DVT
8、继发的肺栓塞发生率在4.6-19.7，如不采取积极的防治措施，0.5-2的肺栓塞病人有致死的危险。,临床表现及观察,下肢肿胀，表浅静脉充盈皮肤颜色、温度改变Homman征阳性压痛,下肢静脉血栓形成的预防,术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛等）应用静脉泵：能使术后DVT发生率从45-50下降到10-20.不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动穿有压力阶差的弹力袜抬高患肢术中不用止血带,康复训练,康复锻炼,被动为主 主动为辅 持续CPM理疗,主动训练,踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次23分钟，每小时23次。,主动训练,足跟滑移屈膝
9、练习：引流管拔掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。,主动训练,伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持510秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持510秒,主动训练,坐位辅助屈膝练习：下地后开始, 坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止,被动训练,压腿练习:术后第2天病人可坐起练
10、习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持5 min左右，到病人可以忍受疼痛的程度为止。,被动训练,术后36天：有条件者介入下肢CPM活动，早期1040，根据伤口愈合情况来增加运动角度，到出院时达到90。,后期康复,术后第2周，重点加强患肢不负重状态下的主动运动，改变关节主动活动的范围。术后第3周，继续行主动直腿抬高，巩固训练效果，恢复负重能力，可下地行走，进行身体平衡训练，逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。出院时教会患者脱离拐杖后正确的行走及上下楼梯的方法，在不增加膝关节疼痛的前提下发展肌力。,假体的保护, 不可蹲跪及过度扭曲膝关节
11、 避免剧烈运动 选择比较适合的运动，如步行等。 有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会。 避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。,出院指导,伤口护理：1.如伤口出现不正常情况，应及时到医院求诊，如：红肿；剧痛；渗液、流脓、伤口裂开；高热等。2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况，不必惊慌.3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽。4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。5.避免穿紧身裤，减少摩擦。,预防关节感染如果身体受到感染，则细菌有机会随血液流进人工关节内，导致关节发炎。为了预防关节感染，须注意以下事项：1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸道感染、尿道
12、炎、脓肿等。2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知医生，给予预防性使用抗生素。3.保持均衡营养,出院指导,出院后注意事项,出院后注意事项1.保持适量步行运动2.避免扭动膝部关节3.如发现伤口红肿、流脓或疼痛增加，请到医院检查。4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳损。,5.定时到医院复诊6.以后如身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。医生会给您服预防性抗生素，以减低膝关节受到病菌感染的机会,小结,人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。而气压止血带术中使用时间有限制，这就要求我们必须熟练的 配合手术，及时为台上提供需要的物品，在保证手术顺利进行的同时尽量缩短手术时间。争取和手术者能够默契配合，营造和谐的气氛。,谢谢聆听,
