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1、ICU病人镇痛镇静治疗指南,手术切口或伤口的疼痛刺激 护理操作、监测设备的干扰 持续的声光、陌生的环境 长期卧床等构成不良的刺激 代谢异常，伴有中枢神经系统改变,ICU中约有:70的病人存在焦虑，50病人经历烦躁,引言,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。,引言,推荐意见1:镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级),引言,镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先
2、实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,引言,推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级),ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人
3、丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,手术麻醉 ICU治疗时间 短 相对较长生
4、命体征 基本稳定 不稳镇静深的 深、意识丧失、遗忘 浅、保留部分意识运动反射 抑制 尽可能保留自主呼吸 消失 宜保留气道管理 简单 重要、严格自行咳痰 避免 鼓励呼吸道感染 少 易发生组织灌注 多正常 多异常胃肠道利用 不考虑 须强调药物蓄积 少 易发生药物相互作用 少考虑 须注意,通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原因：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床
5、制动及气管插管(隐匿因素)等。 危害：应激、睡眠不足、疲劳、定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。,ICU病人镇痛镇静指征,焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态，50以上的ICU病人可能出现焦虑症状。原因：病房环境、对自己疾病和生命的担忧、高强度的医源性刺激、各种疼痛、原发疾病本身的损害、对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇
6、静。,ICU病人镇痛镇静指征,推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级),ICU病人镇痛镇静指征,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。病人因躁动时，可采取镇痛和镇静治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受治疗。,ICU病人镇痛镇静指征,推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同
7、步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级),ICU病人镇痛镇静指征,谵妄：是多种原因引起的短时间内出现意识混乱状态。病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定、神经系统病变等。机械通气病人谵妄发病率可达7080%，且谵妄病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。,ICU病人镇痛镇静指征,推荐意见8: ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）,ICU病人镇痛镇静指征,睡眠障碍：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有
8、睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。,ICU病人镇痛镇静指征,推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级） 推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级),疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价,相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,疼痛评估,最可靠和有效的疼痛指标是病人自述
9、疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度疼痛强度的评估（一维法）语言评分法(VRS)：视觉模拟法(VAS)：数字评分法(NRS)面部表情评分法（FPS),语言评分法(Verbal rating scale, VRS),视觉模拟法(Visual analog scale, VAS),数字评分法(Numeric rating scale, NRS),面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好 不痛 微痛
10、 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,NRS,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,术后疼痛评分法 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0分到4分共分为5级，评分方法如下：,疼痛评估,推荐意见：11. 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法 来评估疼痛程度。 (
11、B级)。13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,镇静评估,目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。,镇静评估,Ramsay评分 分值 描述 1分 焦虑、激动、躁动 2分 表现合作、定向力好、安静 3分 对呼唤有反应 4分 对光声音和刺激眉间反应迅速 5分 对声音和刺激眉间反应迟钝 6分 对声音和刺激眉间无反应,镇静评估,Riker镇静躁动评分( SAS) 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越 床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎。 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管 插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静。 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令。 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令， 但又迅即入睡。 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主 运动。 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。,
