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1、1小儿腹部恶性肿瘤的介入治疗 【摘要】目的：探讨对一期手术切除困难的腹部恶性肿瘤术前行介入治疗的意义。材料和方法：对 13 例腹部恶性肿瘤进行介入治疗，肝母细胞瘤 6 例，神经母细胞瘤 4 例，肾母细胞瘤 2 例，肾上腺皮质癌 1 例。所有病例先行动脉插管造影，确定肿瘤主要供血动脉，对肿瘤供血动脉行超选择性插管，局部注入化疗药物及栓塞剂。结果：13 例中 7 例手术切除了肿瘤，1 例剖腹探查。余 5 例通过介入治疗后，肿瘤缩小。13 例病人随访 613 个月，生存 11 例。结论：介入治疗可保证肿瘤局部高浓度化疗药物灌注，减少全身副作用；又可阻断肿瘤血供，使肿瘤缺血坏死，达到治疗目的。同时栓塞
2、后，肿瘤包膜增厚，有利于手术中完整切除肿瘤。 Interventional treatment of abdominal malignant neoplasm in children 2【Abstract】Objective：To investigate the significance of interventional treatment before radical resection of the abdominal neoplasm in children.Methods： ALL of 13 patients with abdominal malignant tumor recei
3、ved interventional therapy. They were 6 cases of hepatoblastoma,4 of neuroblastoma,2 of nephroblastoma and 1 of adrenocortical carcinoma. The procedure was transarterial chemoembolotherapy.In the procedures precise arterography was performed to find out the feeding artery of the malignancy.And then
4、superselective catheterization of those arteries was perfomed to obtanin better therapeutic results.Gelform particles and lipid iodine were applied in the embolization.Results：The neoplasms w ere entirely removed in 7 cases out of 13. In the other 6 patients, the tumors were unresectable.The tumors
5、shrank after the interventional chemoembolotherapy in 5 patients.Eleven patients out of 13 survived till now in the 18 months follow-up period.Conclusions： Interventional treatment (transarterial chemoembolotherapy) will ensure the high dose chemotherapy to be given,and decrease the systemic side 3e
6、ffects. Embolization blocks the arterial supply of tumor,which results in the ischemia and necrosis of the tumor. And the malignant neoplasms will be thickly capsulated after interventional procedures,making radical resection possible. Key words：Malignant tumor; Abdominal;Radiology;Interventional;Ch
7、ildren 大多数小儿腹部恶性肿瘤患儿就诊时，多已属晚期，肿瘤已较大，与周圈血管粘连甚紧，手术难以完整切除，需先行化疗等辅助疗法，待其缩小再施行择期手术1 、2 。我院对 13 例巨大腹部恶性肿瘤患儿施行手术前介入治疗，现报道如下。 1 材料与方法 11 一般资料 4l997 年 7 月1998 年 12 月我院对 13 例小儿腹部巨大恶性肿瘤进行手术前介入治疗。其中男 7 例，女 6 例。年龄最小 2 个月最大 7 岁。肝母细胞瘤 6 例，肿瘤大小由65cm78cm85cm 至 165cm175cm18.5cm 不等，平均为 92cm101cm128cm，无周围淋巴结肿大。肾母细胞瘤 2
8、例，大小为 103cm14cm17cm 和13.5cml4cm155cm，其中 l 例有腹主动脉旁淋巴结肿大、肿瘤波及下腔静脉。神经母细胞瘤 4 例，肿瘤大小由4cm55cm63cm 至 73cm8.5cm9cm 等，平均为56cm7cm76cm ，其中 1 例侵犯右肾静脉，2 例有腹膜后淋巴结肿大伴肺转移。肾上腺皮质癌 1 例，大小为5cm5cm6cm，肿瘤与横结肠系膜粘连。肝母细胞瘤 6 例中 2例因肝肿瘤巨大行了两次介入治疗才手术切除，神经母细胞瘤中 l例侵犯右肾静脉和 l 例有腹膜后淋巴结肿大者均行了两次介入治疗。l.2 方法 采用 Seldingers 技术，经股动脉穿刺插管，造影了
9、解肿瘤供血动脉的情况，然后超选择性插入肿瘤供血动脉。从动脉内一次5性灌注化疗药和栓塞剂。按肿瘤类型注入一疗程 23 至全量的化疗药物，化疗药选择细胞周期非特异性药物并联合用药。肝母细胞 瘤用药：5-FU30mg/kg 卡铂 300mg/m2表阿霉素3040mg/m2, 肾母细胞瘤用药：长春新碱 2mgm2表阿霉素3040mg/m2，神经母细胞瘤和肾上腺皮质癌用药：长春新碱2mg/m2卡铂 30mg/m2。栓塞剂选用碘油或白芨微球加明胶海绵粒。 2 结果 21 治疗结果 13 例中，8 例于介入治疗后次日70 日行手术，7 例完整切除肿瘤。1 例肝母细胞瘤介入治疗后一月行剖腹探查，见肿瘤缩小，由
10、 105cm12cm145cm 缩为 65cm7.5cm8cm ，但侵犯肝门部无法手术切除。另 5 例肝母细胞瘤的患者介入治疗前后肝瘤大小 CT 测量分别是：65cm78cm85cm5 5cm68cm72cm、6cm7cm9cm5cm55cm7cm、7 5cm8cm10cm4cm66cm75cm、8cm8cm9cm4cm4.2cm5cm、165cm175cm185cm9cm10cmllcm，平均缩小 64.78。3例神经母细胞瘤介入治疗后肿瘤大小变化：6cm5cm5cm5cm4cm35cm、8cm7cm6 5cm6cm55cm5cm、4cm55cm63cm3cm4cm5cm。平均缩小 452
11、例肾母细胞瘤介入治疗后肿瘤大小变化为：l7cm14cm10.3cm13cm10cm7cm、13 5cm14cm155em11cm11cm12cm 。平均缩小 56.8。本组有 10 例介入治疗后肿瘤边界显示清晰，由于切除标本未行大切片镜下检查，暂无法算肿瘤坏死率。5 例未手术者，其中 2 例因介入治疗前已有全身转移，仍需继续行全身化疗，3 例因患儿家庭经济状况暂不能手术。13 例随访追踪 0.51 5 年，至今 11 例生存，手术切除后4 例无瘤生存，2 例肝母细胞瘤手术后出现一过性的黄疸、 AFP 无降低(64000g/L、18000g/L，持续两周后才下降)，另外 2 例肝母细胞瘤手术后肿
12、瘤复发而死亡。 22 副作用 本组患儿出现化疗药物引起的副作用比全身用药为轻，仅 4例出现术后恶心、呕吐，持续时间约一周左右。介入治疗后，肿瘤7在药物作用和缺血情况下出现坏死，患儿可在当天即出现高热，腹部胀痛，23 天后，腹痛减轻。高热持续时间与肿瘤大小和栓塞的情况有关。 3 讨论 31 介人治疗操作及作用 介入治疗恶性肿瘤已应用多年，具有微创性，简便易行，可重复性强，定位准确，可多种技术联合应用。但因穿刺技术和导管的限制，小儿应用较少。随着技术和导管质量提高，在小儿应用已逐渐增多。本组介入治疗 13 例中 3 岁以下 7 例，年龄最小者仅 60天，所有病例均在基础麻醉加穿刺部位局麻条件下行介
13、入治疗。 在穿刺股动脉时，注意局麻药用量要适度，注射过多会影响术时股动脉搏动的触摸。由于小儿的股动脉较细，一般宜选用较小的穿刺针，选用 22G 穿刺针，可一次穿刺成功，避免血管痉挛的发生。若出现多次穿到股静脉时，可在静脉内留置导丝作为标志，然8后在导丝外侧穿刺动脉。选择比较柔软的 4F 或 5F 导管，在行超选择插管时，可使用 3F 微导管。 肿瘤的介入治疗，包括肿瘤供血动脉内注入化疗药物和栓塞剂。经肿瘤供血动脉内注入化疗药物的靶器官药物分布量比静脉给药者多，肿瘤局部化疗药物浓度增高，而外周血浆最大药物浓度和浓度时间曲线下面积降低，从而使疗效提高，化疗药物的毒性、副作用减少3 。栓塞剂最好为直
14、径 100200m 的微颗粒栓塞剂。微小栓塞剂可栓塞肿瘤毛细血管床，侧支循环难以建立。而小颗粒栓塞剂栓塞相应的小动脉，侧支循环仍可建立。粗大的栓塞物，主要栓塞动脉主干，测支循环易建立，肿瘤缺血不严重，而且日后再次经此途径进行栓塞有一定困难。本组多采用碘油加明胶海绵作为栓塞剂，有 4 例选用白芨微球 (直径 100200m)，能栓塞肿瘤微细血管。中药白芨作为栓塞剂，具有如下特点：(1)栓塞血管彻底、永久，不能被组织吸收再通；栓后侧支循环形成少、形成晚；肿瘤坏死缩小显著。(2)白芨自身所含的粘液质是一种广谱抗肿瘤成份，对肿瘤的发生和发展均有显著抑制作用。(3)白芨有抑制革兰阳性菌的作用，可减少被栓
15、塞器官的感染。(4)白芨栓塞剂制备简单 ，使用方便，无抗原性及致热原作用，组织相容性好，安全有效4 。 9介入化疗栓塞后，肿瘤包膜增厚，与周围组织分界清楚，有利于手术中完整切除肿瘤。本组 1 例肾母细胞瘤的患儿，术前肿瘤波及下腔静脉，经介入治疗后，肿瘤包膜增厚、纤维化，术中沿肿瘤包膜环形切除，保留了下腔静脉，减轻手术难度。 32 介入治疗的指征与手术时机选择 由于小儿腹部巨大恶性肿瘤就诊时，多属晚期，与肿瘤周围的腹主动脉、下腔静脉及一些重要器官的血管粘连甚紧，甚至侵犯这些主要血管。使手术中难以完整切除肿瘤，且易伤及这些重要血管。经过介入治疗后，肿瘤坏死，包膜增厚，肿瘤与周围组织分界清楚，使肿瘤
16、能完整切除。故小儿腹部恶性肿瘤介入治疗的指征是晚期巨大肿瘤，有局部淋巴结转移，累及周围重要的血管，估计手术难以完整切除肿瘤者。宜先行介入治疗，待肿瘤缩小，包膜增厚，再行手术。本组患儿经介入治疗，无严重并发症，肿瘤缩小较快，证实此治疗方法确实有效，能为完整切除肿瘤提供可靠治疗方法。 介入治疗后手术切除时机的选择，则受多种因素影响，与肿瘤大小类型，患儿体质和机体对化疗药物的反应有关，以及患儿家10庭经济状况的影响。本组中既有在介入治疗后次日，也有在介入治疗后第 23 周，甚至一月以后进行手术切除肿瘤。 -般术后第二天，可因肿瘤血管受到栓塞，使术中分离肿瘤时出血减少，但因肿瘤未坏死，手术中完整切除肿瘤难度大，污染术
