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1、1小儿急症手术麻醉【关键词】小儿急症手术麻醉 一、麻醉前准备 1.消除患儿恐惧心情临床经验证实，强烈而持久的恐惧心情，会使交感一肾上腺系统功能耗竭，增加麻醉与手术危险性。患儿恐惧与焦虑不安主要来自环境的突然改变与医护人员施行的疼痛性操作。2.对病情进行评估主要从以下三方面人手：患儿全身情况及内科情况，作为麻醉选择的依据；患儿外科情况或创伤情况，作为各项急救复苏措施的依据；患儿有否大量胃内容物潴留，这是经常造成患儿呼吸、循环恶性事故的根源。 3.维持呼吸、循环功能，纠正水、电解质与酸碱失衡。 (1)维持呼吸功能维持气道通畅、保证足够通气量与充分供氧是抢救急症患儿的首要问题。急症患儿常因颅脑外伤或
2、脊髓损伤、血气胸、严重腹胀、剧烈疼痛等致呼吸困难。当遇呼吸障碍时，应常规检查气道是否通畅，努力排除致成气道阻塞的原因，并行面罩吸氧。对于昏迷及通气量明显不足的患儿，应行气管内插管辅助呼吸。对呼吸明显抑制的患儿应行人工呼吸。对气管插管困难或需长时间行辅助呼吸的患儿，最好行气管切开术。 (2)维持循环功能创伤、烧伤或急腹症等患儿可因大量失血失液致严重低血容量甚至休克，应根据患儿血流动力学情况，如为烧伤并2参考血细胞比容升高情况，如为高渗透性脱水并参考血钠升高情况补充相应的电解质液，对以全血丢失为主的患儿，应补充全血。直至患儿血流动力学状况恢复正常为止。排尿量如能达到 1mL/(kgh)，提示内脏灌
3、流良好，血容量恢复正常。 (3)纠正电解质及酸碱失衡急症患儿如烧伤、肠梗阻、腹膜炎等的水电解质失衡多为等渗性脱水。肠梗阻伴呕吐患儿尚有大量钾丢失致发生低血钾。此外，烧伤、特别是挤压伤患儿，还可能伴有高血钾。为确定脱水种类及有否钾失衡，应常规检测血清电解质含量。对等渗性脱水患儿，可补充乳酸钠林格液纠正，对两岁以下的患儿可用复方电解质葡萄糖 R4A 注射液纠正，当伴有低血钾时，可于每升 R4A 注射液中加入钾 8mmol。由于脱水患儿常伴有代谢性酸中毒，严重呕吐患儿常伴有低钾性碱中毒，则需根据血气分析结果加以确定，并根据酸碱失衡种类，用 NaHCO3 液或 KCl 液纠正。 4.麻醉前用药麻醉前用
4、药的目的是使患儿镇静，抑制呼吸道分泌，阻断迷走神经反射及减少全身麻醉药用量。 为此应常规按体重给阿托品，剂量为 0.02mg/kg 肌肉注射，对高热、脱水及心动过速患儿，可给东莨菪碱，剂量为 0.01mg/kg肌肉注射。对明显疼痛患儿可给哌替啶 1mg/kg 肌肉注射。为使患儿镇静，可给咪达唑仑 0.2mg/kg 肌肉注射。对有明显呼吸抑制者，不宜用哌替啶等镇痛药。 二、麻醉方法的选择 (一)吸入麻醉 3小儿常用吸入麻醉药有氧化亚氮、氟烷、安氟醚、异氟醚等。其中以氧化亚氮一氧一氟烷一肌松药复合麻醉最为常用。氟烷是儿童常用的吸入麻醉药，对循环和呼吸有较强的抑制作用，故需要严密观察。特别是抑制呼吸
5、使肺泡通气量减少，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸，以避免二氧化碳蓄积。目前经常用的安氟醚对儿童循环系统的抑制较轻，可产生显著肌松作用。缺点为易发生面部和四肢肌震颤甚至抽搐，故应保持浅麻醉，少用控制呼吸。异氟醚能强化非去极化类肌松药的作用，用该类肌松药时应减量。小儿使用氧化亚氮维持麻醉时，吸入氧浓度应高于 50%，以免缺氧。(二)静脉麻醉 儿童常用静脉麻醉药有硫贲妥钠、氯胺酮和羟丁酸钠。 硫贲妥钠对呼吸系统和循环系统抑制较强，创伤患儿多伴有血容量不足，在血容量补足前禁用硫贲妥钠。另外，婴幼儿呼吸道不通畅者，肠梗阻和一般情况较差者也应慎用。全身情况好的年长儿可按 15-20mg/kg 深部肌肉注射，
6、但要严密观察患儿。近年来，氯胺酮在儿童摩醉中应用广泛，特别对于外伤或伴有血容量不足的患儿，因其镇痛效果好，兴奋循环系统，增加通气量，是最常用的静脉麻醉药。静脉注射 2mg/kg60-90s 入睡，维持 10-15min。肌肉注射5-8mg/kg2-8min 入睡，维持 20-30min，缺点是引起唾液及呼吸道分泌物增加，故麻醉前必须应用足量颠茄类药物。因氯胺酮有增加颅压和眼压作用，故在神经外科和眼外科时慎用。有报道氯胺酮对心肌可产生抑制作用，对危重患儿可引起血压下降。羟丁酸钠也4常用于儿童麻醉，静脉注射为 50-80mg/kg。羟丁酸钠代谢时，促进 K+进入细胞内，对于高血钾患儿有利。由于其镇
7、痛效果差，常用于复合麻醉，应用时注意患儿下颌松弛和分泌物增多会影响呼吸。 将局部麻醉包括椎管内麻醉、区域阻滞或传导阻滞麻醉用于小儿甚至是较大的儿童也必须复合基础麻醉，否则难能保证手术顺利实施。小儿采用椎管内麻醉时，注意局部麻醉药浓度及剂量，以及麻醉范围勿过广，以免呼吸严重抑制。对小儿上肢手术，也可在腋路臂神经丛阻滞下实施。 参考文献 1温秀芳,浅谈小儿急症手术的麻醉处理.中外健康文摘,201007(20). 2桑林霞.小儿急腹症麻醉 1988(2). 3婴幼儿急症手术应用氯胺酮麻醉的体会 -中国疗养医学2010,19(5). 4王瑜,硬膜外麻醉在小儿急腹症手术中的应用体会- 广西医学2008,30(3).
