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1、病 历 续 页姓名：武佩珍 科别：微创 床号：7 病案号：001368第 页姓名：武佩珍 籍 贯：甘肃、天水性别：男性 地 址：天水秦州区年龄：55 岁 单 位：天水市秦州区口腔医院婚否：未婚 入 院 日 期：2008-02-29民族：汉 病史采取日期：2007-02-29病情陈述者：本人 病史可靠性：可靠主 诉：左侧腘窝无疼性生长性包块 3 月余现病史：患者缘于半年前无明显无意中发现左侧腘窝包块，质软、活动尚可，周围皮肤颜色无改 变。就 诊于天水市第一人民医诊断为“ 腘窝囊肿”， 给予手术治疗，术 后 1 月见左侧腘窝无痛性增长性包块，后就诊于天水市第一人民医院给予“穿刺抽液” 等治疗， 缓
2、解不明显。上述症状加重，今为手术治疗故来我院，门诊 以“腘窝囊肿（左侧）”收住入科，病程中无发热，寒战 ，无心慌、气短。大小便正常。 过去史：平素体健，否认有“肝炎、 结核” 等传染病史。无外伤史，于2006 年 9 月在我院行右侧腘窝囊肿切除术，无输血史，无花粉、食物、药物过敏史， 预防接种史不详 。个人史：出生本地，无疫区长期生活居住史，生活中无特殊嗜好。家族史：否认有家族性遗传病史。体 格 检 查体温：36.2 C 脉搏：82 次/分 呼吸：20 次/分 血压：110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚， 对答切题，自 动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结已触及 肿大，
3、头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆 ，对光反射存在，鼻外 观 如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈病 历 续 页姓名：武佩珍 科别：微创 床号：7 病案号：001368第 页软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，乳腺对称，呼吸动度一致，无语颤增减，双肺呼吸清，已 闻及干湿性 罗音，心界不大，心音有力，心率 82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性杂音，腹部平坦，已见腹壁浅静脉曲张，已见胃肠型蠕动波，全腹部无压痛，肝脾肋缘下已触及，莫
4、菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移 动性浊 音（-），肠呜音正常。肛门及外生殖器已查，脊柱无畸形，四肢见外科情况，活动自如，生理反射存在，病理反射已引出。外科情况：四肢发育正常无畸形，活动良好，右 侧腘窝见约长 6cm的手术疤痕，左侧腘窝见长约 7cmS 型的手术切口并 见一约 4.52.5cm2 大小的囊性包块，活动欠佳，与周围界线欠清，周 围皮肤 颜色无改变。辅助检查:血常规：WBC:5.4109/L，RBC:4.301012/L，HGB:109g/L，PLT:288109/L。尿常规：正常便常规：正常生 化 ：K：4.19mmol/L，Na：141.8mmol/L，血 糖：4.55mmol/L
5、肝 功：HbsAg(-) 。心电图：窦性心律，心电轴正常，右束支不完全性房室传导阻滞；B 超 ：左侧腘窝处囊性包块性质待查。考 虑：黏液性囊腺瘤？肝胆、胰、脾、双肾未见明 显异常。最后诊断： 初步诊断： 腘窝囊肿 (左侧) 腘窝囊肿 (左侧)医生： 医生： 病 历 续 页姓名：武佩珍 科别：微创 床号：7 病案号：001368第 页2008-03-15 2008-02-29首次病程记录2008-02-29 11:00患者武佩珍，男，55 岁，系天水市秦州区口腔医院医生，主因“左侧腘窝无疼性生长性包块 3 月余”入院。患者 缘于半年前无明 显无意中发现左侧腘窝包块，质软、活动尚可，周 围皮肤颜色
6、无改变 。就诊于天水市第一人民医院诊断为“ 腘窝囊肿 ”，给予手术治疗，术后 1 月见左侧腘窝无痛性增长性包块，后就诊于天水市第一人民医院给予“穿刺抽液 ”等治疗，缓解不明显。上述症状加重，今为手术治疗故来我院， 门诊 以“腘窝囊肿（左侧）”收住入科，病程中无发热，寒战，无心慌、气短。大小便正常。查体：体温：36.2C 脉搏： 82 次/分 呼吸：20 次/分 血压：110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位， 查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结已触及肿大，头颅 无畸形，五官端正，眼睑 无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气
7、良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，咽无 红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓 对称，乳腺对称，呼吸动度一致，无语颤 增减，双肺呼吸清，已 闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力，心率 82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性杂音，腹部平坦，已 见腹壁浅静脉曲张，已见胃肠型蠕 动波，全腹部无 压痛，肝脾肋缘下已触及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠呜 音正常。肛门及外生殖器已查，脊柱无畸形，四肢见外科情况，活 动自如，生理反射存在，病理反射已引出。外科情况：四肢发育正常无畸形
8、，活 动 良好，右 侧腘窝见约长 6cm 的手术 疤痕，左 侧国窝见长约 7cmS 型的手 术切口并见一约4.52.5cm2 大小的囊性包 块，活 动欠佳，与周围界线欠清，周围皮肤颜色病 历 续 页姓名：武佩珍 科别：微创 床号：7 病案号：001368第 页无改变。初步诊断：腘窝囊肿(左侧)诊断依据：1、主因“左侧腘窝无疼性生长性包块 3 月余”入院。 2、查体：四肢发育正常无畸形，活动良好，右 侧腘窝见约长6cm 的手术疤痕，左 侧腘窝见长约 7cmS 型的手术 切口并见一约4.52.5cm2 大小的囊性包 块，活 动欠佳，与周围界线欠清，周围皮肤颜色无改变。3、B 超：左侧腘窝处囊性包
9、块性质待查。考虑：黏液性囊腺瘤？肝胆、胰、脾、双肾未见明 显异常。诊疗计划：1、三大常规、肝功、ATPP、 PT；2、查心电图、胸透；3、择期手术。2008-02-29 副主任医师查房记录 今日杨爱民副主任医师查房，听取病史江报， 查阅了化验检查资料，并对患者进行了体格检查后指示：1、诊断为：“腘窝囊肿(左侧)”2、 诊断依据：1）主因“左 侧腘窝无疼性生 长性包块 3 月余” 入院。 2）查体：四肢发育正常无畸形，活动良好，右侧腘窝见约长 6cm 的手 术疤痕，左侧腘窝见长约 7cmS 型的手术切口并见一约 4.52.5cm2 大小的囊性包块，活动欠佳，与周围界线欠清，周围皮肤 颜色无改变。
10、 3）B 超：左侧腘窝处囊性包块性质待查。考 虑：黏液性囊腺瘤？肝胆、胰、脾、双肾未见明显异常。4、诊疗计划：1）查三大常规、肝功、ATPP、 PT；2）查心电图、胸透；3）择期手术。病 历 续 页姓名：武佩珍 科别：微创 床号：7 病案号：001368第 页2008-03-03 术前小结患者武佩珍，男，55 岁，系天水市秦州区口腔医院医生，主因“左侧腘窝无疼性生长性包块 3 月余”入院。入科后根据病史、查体及辅助检查初步诊为：“腘窝 囊肿(左侧)”。 术前常规检查未见明显异常，拟定于今日下午在全麻下行左侧腘窝囊肿切除术。有关术中及术后可能会发生的意外情况已向病人及家属解释说明，表示理解，同意
11、手术并 签字， 现待术。病 历 续 页姓名：武佩珍 科别：微创 床号：7 病案号：001368第 页手 术 记 录姓名：武佩珍 性别：男 年龄：55 岁 手术日期：2008-03-03术前诊断：腘窝囊肿(左侧)拟行手术：左侧腘窝囊肿切除术术后诊断：腘窝囊肿(左侧)已行手术：左侧腘窝囊肿切除术术者：杨爱民 第一助手：周国红 第二助手：汪喜东 麻醉方式：连硬外 麻醉者： 贾荣军麻醉完善后，病人取侧卧位，左腿屈曲显露腘窝，术 野常规皮肤消毒并铺无菌巾单，取腘窝原切口 长约 6cm，切开皮肤，皮下 组织显露出囊肿大约 4.52.5cm2 大小且与周 围组织粘连紧密，界 线欠清。分离出囊肿，蒂深与膝关节
12、相通，切除囊 肿， 见有胶冻状透明液体流出，用可吸收 线缝闭关节腔，逐 层缝合皮下组织 直至皮肤。 术毕。手术顺 利，术中出血少，麻醉效果满意，病人安返病房。记录者： 记录日期；2008 年 3 月 3 日病 历 续 页姓名：武佩珍 科别：微创 床号：7 病案号：001368第 页术后病程记录2008-03-03今日下午在全麻下行左侧腘窝囊肿切除术。麻醉完善后，病人取侧卧位，左腿屈曲显露腘窝，术野常规皮肤消毒并铺无菌巾 单，取 腘窝原切口长约 6cm，肿 大约 4.52.5cm2 大小且与周围组织粘连紧密，界线欠清。具体手术步骤详见手记录。手 术顺利， 术中出血少，麻醉效果满意，病人安返病房。
13、2008-03-04 副主任医师查房记录术后第一天，患者神清、精神尚可，诉：切口疼痛，无恶心、呕吐，无寒战、高热 。查体：体温：37.0 C，脉搏： 68 次/分，呼吸：20 次/分，血压：130/90mmHg，心肺腹未查 及明显异常体征，今晨 杨爱 民副主任医师查房，对病人详查后指示，治疗上停用止血敏、止血芳酸治疗。余无特殊 。继续同前治疗。 续观。2008-03-05术后第二天，患者一般情况良好，主诉：无明显不适，查体：生命体征平稳未发现阳性体征，给予切口换药见愈合良好，周围无红肿，余无特殊，治疗同前。2008-03-06术后第三天，患者一般情况良好，主诉：无特殊不适，查体：生命体征平稳，
14、心肺腹未查及明显异常体征，余无特殊，治 疗 同前。2008-03-09病 历 续 页姓名：武佩珍 科别：微创 床号：7 病案号：001368第 页今日查房，患者精神、饮食尚可，主 诉：无明显不适，查体：生命体征平稳，心肺腹阴性。给予切口换药见愈合良好，周 围 无红肿渗出，常规消毒后无菌敷包扎，余无特殊，继续同前治疗。2008-03-15术后第三天，患者一般情况良好，主诉：无特殊不适，查体：生命体征平稳，心肺腹未查及明显异常体征，给予切口拆线见 愈合良好，周 围无红肿渗出，常规消毒后无菌敷包扎，余无特殊，准 备出院。2008-03-15 出院小结患者武佩珍，男，55 岁，系天水市秦州区口腔医院医生，主因“左侧腘窝无疼性生长性包块 3 月余”入院。于 2008 年 2 月 29 日入院。2008 年 3月 15 日出院。共计住院 15 天。入科后根据病史、查体及辅助检查初步诊断为：“左 侧腘窝囊肿”。 于2008 年 3 月 3 日在全麻下行左侧腘窝囊肿切除术，手术顺利，病人安返病房，术 后给予抗炎、止血对症治疗。现切口愈合良好。体温、血象正常。患者要求出院。经请示主任同意出院。最后诊断：腘窝囊肿（左侧）出院医嘱：1、注意休息2、不适随诊
