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1、1编号：二标 4-7-1-1-1麻醉医师分级管理制度一、麻醉科室根据本科各级人员技术状况，认真组织全科人员进行讨论，科学界定各级人员麻醉范围。 二、麻醉科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术、麻醉范围。 三、科主任应严格按要求落实 “各级医师麻醉范围” ，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的麻醉治疗活动。 四、若遇特殊情况（如紧急抢救等） ，医师可超范围开展与其职、级不相称的麻醉，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。 五、麻醉科室讨论界定以及调整的各级医师手术、麻醉范围，应上报医务科批准、备案。 六、手术中一切事项由台上最高年医师负责；其他医师必须服从安排，做好辅
2、助工作。 七、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV 级ASA 分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血
3、管穿刺术，心肺脑复苏等。3、新展开项目、科研手术。4、参考手术分级标准。八、各级麻醉医师手术范围 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位2工作 2 年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务 2 年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。（
4、2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务 3 年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务 3 年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。九、各级医师麻醉与镇痛权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可展开 ASA 分级 12 级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。2、高年资住院医师在上级医师指导下可展开 ASA 分级 2-3 级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉
5、，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、低年资主治医师可独立展开 ASA 分级 2-3 级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。
6、4、高年资主治医师可独立展开 ASA 分级 3-4 级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。35、低年资副主任医师可独立展开 ASA 分级 45 级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。6、高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。7、主任医师指导各级医师操作疑
7、难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。编号：二标 4-7-1-1-2麻醉医师资格准入制度根据卫生部关于依法执业、依法行医的要求，贯彻中华人民共和国执业医师法相关条款规定，制定本制度。一、禁止麻醉医师在获得执业资格前独立从事麻醉工作。二、住院医师资格准入。新入院医师应在实践技能考试合格、通过执业医师资格考试、获得中华人民共和国医师资格证书后，由人事科统一办理中华人民共和国医师执业证书，确定本院为其执业地点，方可办理处方留鉴手续，独立进行麻醉技术活动。三、外出学习、深造归来麻醉人员资格准入。对脱离临床工作超过 2 年麻醉医师，回院继续从事麻醉
8、工作者，应在麻醉科工作 12 个月后，再视业务熟练程度，经科室考核通过和医务科同意，恢复原资格等级。四、外来引进人员资格准入。对外来引进人员，要严格核对中华人民共和国医师资格证书、中华人民共和国医师执业证书，及时办理执业注册变更手续。五、低年资住院医师（3 年内）不得独立从事急诊医疗工作。六、程序：麻醉医师根据个人工作能力提出申请，填写长治市郊区人民医院麻醉医师资格准入审请表 ，由科主任组织科室相关人员讨论批准后报医务科，由医务科提交医院医疗技术管理委员会讨论通过后实施。七、各位麻醉医师必须按照本规定开展麻醉手术，不得违反，如有违反，当事医师须承担责任，并经医疗技术管理委员会讨论，必要时给予暂
9、停手术等处分。4编号：二标 4-7-1-1-3麻醉医师分级授权管理制度一、本规定适用于各级麻醉医师。二、科室成立麻醉授权管理小组负责本科室医师的麻醉权限管理，管理小组名单如下：组 长：科主任成 员：主治医师以上职称人员组成三、管理小组定期对本科室的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。四、管理小组讨论确定医师的麻醉权限后，填写麻醉权限申请表 ，经科主任签名确认后报送医务科，医务科将申报情况上报医疗技术管理委员会审核、批准后，申请医师方获得相应的麻醉权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务科备案。五、麻醉医师权限的动态管理1、根据麻
10、醉医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织麻醉权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的麻醉权限。2、一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限 3 个月至1 年等处罚。3、对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师，经科室麻醉管理小组、医务科、主管院长研究同意后，可适当放宽麻醉范围，但应在上级医师指导下进行，防止发生意外。4、发生医疗纠纷及医疗事故的麻醉医师将按照有关规定予以处罚。编号：二标 4-7-1-2麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师分级
11、授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价：（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1.对本级别麻醉种类完成 80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成 80%以外，尚同时具备以下条件：5（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者。（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉 5 例者。（3）承担本级别麻醉时间满两年度。（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果
12、为准）。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权线：（1）达不到操作许可必需条件的。（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。三、工作程序：（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围 （所称“麻醉范围” ，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围 ，提交医务科。 （二）二标医务科复核认定后，提交医疗技术管理委员会讨论通过。（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“郊区人民医院麻醉医师资
13、格准入申请表” ，交本科室主任。（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科。（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医疗技术管理委员会讨论通过。（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医疗技术管理委员会讨论通过。（七）医疗技术管理委员会主任签批。（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示。（九）医务科备案。 三、监督管理（一）医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。编号：二标 4-7-2-1-16麻醉前病
14、情评估制度 根据国家卫计委新增的患者评估管理制度结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度。 一、患者麻醉前病情评估的重点范围： 1、硬膜外麻醉必须是凝血指标正常，脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉。 2、未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或本身有房颤者应作超声心动图和心电图检查，必要时须经心内科的评估和治疗。 3、骨科大于 65 岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓。4、大于 65 岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能（或血气）检查，肺功能（或血气）异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管。 5、小儿有上感时，不宜实施择期麻醉或基础麻醉。 6、多发性创伤或在兄
15、弟科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管。术中需深静脉导管的病人，须另选部位穿刺。 7、颈部巨大包块的病人须有气道是否被压的 CT 片。小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤、受伤或狭窄等，术前应做好困难气道的准备。 8、低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正。 9、既往服用抗凝药的病人要注意凝血指标并按有关要求处理；对既往不规则服用抗凝药的病人（换瓣、冠脉支架）应作超声心动图和凝血指标检查。10、放置冠脉支架的患者要了解放置时间与类型。11、安装心脏起博器的病人要了解起博器功能与类型。12、
16、长骨骨折或关节置换病人要告之脂肪栓塞风险。13、合并多脏器囊性变的病人要警惕脑血管畸形或颅内动脉瘤。 14、有争议的手术。二、在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。 三、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，根据所获资料进行手术风险评估、麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案(包括麻醉方式、麻醉风险、利弊等权衡考虑)。1、仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。72、追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对合并症的用药情况。3、重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等） 。 4、注意
