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1、1第一节 临床麻醉日常工作规范 麻醉选择的基本原则 麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择。麻醉的选择主要由麻醉医师来进行,如果外科医生或病人有特殊要求,可与麻醉医师协商,麻醉医师有决定权。在保证病人安全的前提下,应选择对病人生理扰乱轻,镇静、镇痛、肌松完善,操作简便,并发症少,能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。任何麻醉都有一定失败率,为了保证手术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。 【麻醉选择依据】 一 、病人的情况 病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院。例如,幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉与硬膜
2、外麻醉复合;病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术,可能以小剂量结合浅的全身气管麻醉比较稳妥;对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉;如病人情绪异常紧张,无疑全麻较为合适;肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现,则克服困难进行气管内插管全麻为较好的选择;对病人的意愿应该2充分考虑,如果没有麻醉上的禁忌症又能满足手术要求,则应该接受病人意见,如果病人有某种麻醉的禁忌症,则只能选择其他麻醉方法。 二 、手术方面 1、根据手术的复杂程度和要求选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致,手术复杂性可使麻醉风险性增加,而有时手术并不复杂,但病人的病情和并存疾病却为麻醉带来许多困难
3、。 2、手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术,可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术都在气管内麻下进行,必要时插双腔管。 三、 麻醉方面 在自己能够胜任的情况下,选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。 择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药 一 、麻醉前访视 1、手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人:(1)了解病人的发育营养状况及精神状态。 (2)查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。 (3)查阅术前有关检查资料。 3(4)看病人,针对病人并存疾病详细询问,必要时进行体格检查,综合评估病人对手术麻醉的耐受力;同时
4、根据所选麻醉方法进行特殊检查,如全麻应检查有无义齿、牙齿松动,张口度、头颈活动度等,以判断气管插管难易程度。 (5)检查术前准备是否充分,还需要进行哪些必要的检查。 (6)询问病人对手术和麻醉的理解和顾虑,听取病人提出的有关问题,消除病人的顾虑和焦虑心情,并签署麻醉知情同意书。 (7)对于危重和疑难病历进行麻醉前讨论。 二、 常规项目检查 1、血尿粪常规; 2、血型、凝血; 3、血生化检查,肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg 及抗 HIV、梅毒抗体; 4、心电图、胸部 X 线,疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正侧位 x 线片; 5、年龄60 岁或长期吸烟者检查动脉血气分析; 6、开胸手术
5、、慢性阻塞性肺病行上腹部手术,检查肺功能和动脉血气分析。三、 纠正或改善病理生理状态 1、改善营养不良状态是血红蛋白高于 80gL,血清蛋4白高于 30 gL,血小板高于 8109L。 2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 3、有并存疾病者,应根据患者情况请相关专业医师和麻醉医师会诊,对其严重程度作出评价,并做相应的麻醉前准备。 4、合并心脏病者,应重视心功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者,应以洋地黄类药物治疗;术前以洋地黄维持治疗者,手术当天应停药。 5、长期服用 受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者,术前应持续服用至术日晨,术后及时恢复使用。6、合并高血压者,应经
6、内科系统治疗控制血压稳定,血压低于 180mmHg、舒张压低于 100 mmHg 较为安全。在选择抗高血压药物,应避免用中枢性降压药或酶抑制剂,以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续应用到手术当天,避免应停药而发生血压剧烈波动。 7、合并呼吸系统疾病者,术前应停止吸烟至少 2 周,并进行呼吸功能训练;行雾化吸入和胸部理疗以促进排痰;应用有效抗生素 3-5 天以控制急、慢性肺部感染。 8、合并糖尿病者,择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmolL,尿糖低于() ,尿酮(-) ,纠正酸中毒后手术;急诊酮症酸中毒者,应静滴胰岛素消除酮体、如需5立即手术者;阳性者,虽然可在手术过程中
7、补充胰岛素输液并纠正酸中毒,但麻醉风险明显增加。 四、 胃肠道准备 1、应常规排空胃,以免发生反流、呕吐或误吸,以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。 2、成人术前禁食 8 小时,禁饮 6 小时。 3、小于 6 个月的小儿术前应禁食(奶)4 小时,禁水2 小时;6 个月到 3 岁的小儿术前应禁食(奶)6 小时,禁水 3 小时;大于 3 岁的小儿术前应禁食(奶)8 小时,禁水3 小时。 五、 麻醉前用药 1、麻醉前用药的目的 a 使病人情绪稳定、合作,减少恐惧解除焦虑; b 减少麻醉药的副作用,如呼吸道分泌物增加,局麻药毒性作用等; c 调整自主神经功能,消除或减弱一些不利的神经反射活动,特别是迷走神
8、经反射; d 缓解术前疼痛。 2、麻醉前用药要在术前访视单显示,有手术医生下医嘱,病房护士执行;急诊或特殊病人有手术室护士执行。 3、抗胆碱药 药名 成人用量 小儿用量 用法6阿托品 0.5mg 0.01-0.02mgkg 肌注东莨菪碱 0.3mg 0.01mgkg 肌注 催眠镇静药 苯巴比妥钠 0.1-0.2g 2-4mgkg 肌注 咪达唑仑 3-6mg 0.01-0.08mgkg肌注 麻醉性镇痛药 吗啡 5-10mg 0.1mgkg 肌注哌替啶 25-50mg 1mgkg肌注麻醉期间的观察、监测和记录 一 、观察 1、只要是需要专职麻醉医师实行的麻醉,都必须有专职人员实施并在现场观察,不得
9、擅离职守。 2、主要任务是观察病人的生命体征,结合必要的检测措施,及时发现麻醉期间出现的异常变化,以保证手术病人的生命安全。 3、保持自主呼吸的病人,观察病人的呼吸运动类型,呼吸幅度和频率,口唇黏膜、皮肤及术野血液的颜色,以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧和二氧化碳蓄积。全7麻插管病人,应听双侧呼吸音以确定导管的位置是否正确。二、监测 是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件,选择适当的监测方法。 常规监测项目为:血压、心电图、呼吸频率和 SpO2。病情较重或手术较大者,除监测上述参数外。可选择监测直接动脉测压、中心静脉压、尿量和体温。
10、 对于重病人或风险大的手术,除监测上述参数外,可选择监测肺动脉压、肺动脉楔压和心排出量,并计算血流动力学参数。 全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分通气量或呼吸末 CO2 分压,以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限,以便发现呼吸环路的意外脱离。 有条件者可选择进行动脉血气分析,监测吸入氧浓度、ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度参数。 三、麻醉记录 1、凡是需要专职麻醉医师实施麻醉者,都必须填写麻醉记录单。 2、麻醉记录单应逐项填写,记录必须完整。 3、麻醉记录单内容: 8a 病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。 b 麻醉期间(包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及
11、麻醉结束时)每间隔 5-10 分钟记录一次血压、脉搏、SPO2 和呼吸频率,必要时记录体温。 c 记录麻醉期间用药(包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持用药,各种拮抗药和特殊用药)的药名、剂量、用药途径和时间。 d 麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。 e 椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围;全麻气管内插管的途径、导管类型(如单腔管、双腔管、喉罩等)和号码。 f 主要监测方法、手术体位、重要手术及操作步骤及其他重要事件。 g 麻醉结束后,填写主要麻醉药总量,术中输液、输血量,失血量、引流量及尿量。 手术结束后病人的转运 1、手术和麻醉虽然结束了,但手术及麻醉对病人的
12、生理影响并未消除,病人的各种保护性反射仍未完全消失,潜在的危险仍然存在。因此,在转运病人时,至少应有麻醉科医师、外科医师各一人共同护送。麻醉科医师应位于9病人头部,负责观察病情,及时发现和处理紧急情况。 2、一般病人手术后等待病情稳定后才能离开手术室,包括,病人神智恢复,血流动力学稳定,能保持呼吸道通畅,自主呼吸时能维持 SPO2 在 90以上。 3、接受各种阻滞麻醉,并保持神智清醒者,转运中应维持静脉输液通路通畅;接受全麻者,转运中应维持输液通路通畅,并携带口咽通气者和简易呼吸器。 4、危重病人应在有效治疗措施的支持下,如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等,维持血流动力学和呼吸功能稳定
13、后,才能转送往重症监护室进一步治疗。在转运途中,除维持手术期间的有效治疗外,应监测心电图、血压、SPO2,并应准备必要的急救措施。 麻醉后随访1、在术后 24h 内应对麻醉后病人进行随访,并将随访结果记入病程日志或病案内的麻醉记录单上。 2、主要了解麻醉后病人恢复情况,以及有无与麻醉相关的并发症。 3、有麻醉并发症者,应继续随访,并参与有关的讨论和处理。第二节 各种麻醉方法和技术操作规范基础麻醉 麻醉前是病人进入类似睡眠状态,以利于其后的麻醉10操作,这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是,前者必须产生神志消失的效果,而后者则以不使病人神志消失为原则。 【适应证】 1、需要
14、手术而又难以合作的儿童。 2、精神非常紧张、不能自控的病人。 3、因各种原因而失去自控能力者。【基本操作原则】 1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施,并进行麻醉记录。2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行。 3、主要应密切观察病人的生命体征,维持病人的呼吸和循环稳定。 4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时,应有麻醉医师观察病人。 【常用药物】 氯胺酮 3-5mg/kg,肌内注射。用于儿童。 咪达唑仑常用于成人,0.07-0.15mg/kg,肌内注射。如进入手术室,0.01-0.03 mg/kg,静脉注射。 局部麻醉一 、局部麻醉的一般原则 1、局部麻醉一般由手术者实施。因此,术者应
15、熟悉所11用局麻药的药理性质和不良反应,应具有处理意外事件的能力。 2、麻醉前病人应禁食 8h、禁饮 4h 以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者,可在基础麻醉下施行。 3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应,并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。 4、麻醉应完善,完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免刺激引起的全身反应。 5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药,以降低大脑皮质的兴奋性。 二、局部麻醉方法和临床应用 (一)表面麻醉 局麻药直接粘膜接触后,穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用。 【适应证】 眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。
16、不同部位选择不同药物浓度,如:角膜选用低浓度的药物。 【给药方法】 用喷雾器喷于黏膜表面;以棉球涂抹在黏膜表面;以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉作用,需多次给药,一般 2-3 次,每次间隔 5 分钟。2-4利多卡因,1-122丁卡因。 【不良反应】 局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。 (二)局部浸润麻醉 将局麻药注入手术区的组织内,组织神经末梢而达到局部麻醉的作用。 【适应证】 体表手术和介入性检查的麻醉等。 【禁忌症】 局部感染,局部肿瘤。 【操作方法】 一针技术:先行皮内注射药物形成皮丘,再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘,沿手术切口形成皮丘带。分层注药:及浸润一层切开一层,以达到完善的麻醉目的。每次注药