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1、第十五讲从病例谈“随证施治” 作者：- “随证施治”从入手学中医，老师们在课堂上都这么和我们说，但在临床上并不易做到，首先是我们现在中医的成长环境所致，从上临床开始，我们就生活在处处都是西医西药中医院中，于是乎，“随证施治”就被抛到脑后去了，因为这种环境处处都是西医的“病”在左右着我们。开起中药来处处都从西医的“病”出发，连起码的中医辨证都难以掌握，要做到“随证施治”谈何容易!在谈“随证施治”四字以前，我们有必要复习一下什么是证？什么是证呢？我们在教材中学习的证的概念并不正确!在大学里我们接受的证的概念是“证候是疾病的外候”、“疾病的临床表现总和”，或者说“病是概括疾病全过程的本质，证是反映疾
2、病某一阶段的本质”。更高明一点的说法是“证候包括了疾病某一阶段的病因、病理、病位”等等。中医的证真是这么一回事吗？我可以告诉大家，这是从 50 年代开始发生的证的概念的变化，50 年代70 年代在中医编写教材中，中医的教授们内心希望为中西医能够找到一个结合点，找到一个纽带把中西医联系起来，以希将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反，无形中把中医的“证”自我从属于西医的“病”!学生们接受这种教育，无意中便形成“中医的辨证施治便只能以西医的病为前题”的思想。有人会问道少斋主人，你说了半天，那到底什么是中医的证呢？证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第八讲中我说过，证在中医学中占
3、有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息。 不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。伤寒论中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如外感温热篇指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。等等 总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据（信
4、息）。 我建议大家认真的学习一下陆广莘教授的中医学之道，那本书会让我们对中医学的认识提高很多，你也会明白中医的“证”到底是什么？我很赞同陆教授的看法，“中医辨证施治的证是中医学的逻辑起点，中医学的养生及治病必求于本便是从这里出发!”高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候，也是说很会把握患者自稳态失衡的信息!做到“随证施治”，也就是说会根据患者失衡的信息，随时调整治疗角度，调整用药，从而 获得 临床最佳用药效果! 下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过，希望大家通过对该病人的治疗过程中的“随证施治”了解，对中医的这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解，根据每个阶段病情不同分段进行讲述。 1.久
5、泻不止顽疾，证属脾虚湿阻，健脾固涩收效这是一个女性患者，年 43 岁，2006 年 12 月 21 日来我科住院的病人，该患者来我院住院前在湘雅医院诊治月余，也是就说在 11 月 20日左右发病，起病的证状是腹痛、腹泻粘液脓血便，在湘雅医院行纤维肠镜检查，确诊为结肠炎。予“柳氮磺吡啶”等治疗，同时使用了很多抗生素，没取得明显疗效，患者入院前 1 周病情明显的加重，每日腹泻血水样大便 10 余次，胃脘疼痛，不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。其表姐系我院的一个医生，说西医不行，你还是到我们中医院来中西医结合治疗吧，这病人就是这样来我们科住院的。进来的时候，这病人腹痛、胃痛，泻血水 样大便日 10
6、 余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，按她自己说的是病了一个多月，瘦了 20 多斤。不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，声低气短!舌质淡，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘压痛（），左下腹压痛（）。 21 日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础给予“加替沙星”抗炎治疗，同时给予补液补能，该患者真命苦，加替沙星胃肠道反应特重，很快出现恶心呕吐。22 日遂改用“庆大霉素”，“头孢吡胺”静滴。肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎。 22 日，我省中医师带徒在我科考试，来自全省的中医名家汇集我科，在挑选病例时我有意识的安排了该患者作为一师徒的诊治对象，目的是什么，我想看看名家们是怎么辨证用方的!想从当中“偷”学点名家的
7、经验，呵呵当时，有一位我非常尊重的中西医名家作为监考官也到了我们科，她对消化系疾病的中西医治疗非常有经验，于是乎我就请她也看看这个病人!于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠、中药内服治疗。开出方如下： 内服方： 党参 15 淮山药 15、当归 10 黄精 20 槐花 15 地榆 20 葛根 20 地锦 30 白及 15 三七粉 6 甘草 10 7 剂 红藤 20 地锦 50 槐花 15 三七 6 白及 15 地榆 20 青黛 6 7 剂 浓煎取汁 150mL，每晚保留灌 肠 1 小时。大家从这方的组成，可以看出，那教授认为患者系气阴两虚，湿热内蕴的证型了，所以方用党参、淮山药、黄精益气养阴；
8、槐花、地榆、地锦、葛根清热祛湿；白及生肌，当归和血、三七粉化瘀，此 3 味共同使用以助进结肠局部的溃疡愈合，西医出身的中西医名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。说实话，对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分岐主要在证的断定上，后面我会慢慢的分析。我把处方交给管床的医师，那管床的医师，当着那教授的面就问“主任，是不是就用这方？”，呵呵回答当然是肯定了，“不失人情”嘛!况且大名家开的方就真的是疗效不好，患者也只能怪病重了。 24 日我再查看这病人，患者病情无明显变化，我告诉管床的医师，注意补液和电解质平衡，同时加强营养支持治疗，每天静滴点复方氨基酸。抗生素全部停用。为什么要停？这病
9、人多类抗生素用了一个月，根本没效，再用也无益，二重感染、菌群失调跟着就会来。有实习的同学问：老师这行吗？我说为什么不行，我们用中药啊。 29日那教授开的药方用完，管床大夫再请我看病人，病情无明显好转，依旧左下腹痛、胃痛，腹泻水样大便日 10 余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，声低懒言，不思饮食，每日只 进少量的米粥，精神极差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。胃镜检查结果：疣状胃炎，慢性糜烂性胃炎。 精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日 10 余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗 ？我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，肛门灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是
10、参苓白术散了。遂开方如下： 党参 15 炙黄芪 30 白术 20 云苓 15 扁豆 10 陈皮 10 炒谷麦芽各 10 煅瓦楞 15 生地 10 赤石脂（包先煎）15 炙甘草 10 3 剂方用党参、炙黄芪、炒谷麦芽益气健脾，佐以白术、云苓、扁豆健脾祛湿，陈皮理气止痛，煅瓦楞敛酸止痛，赤石脂收敛固涩止泻，久泻必伤阴，佐入生地养阴，炙甘草调合诸药。 对 于久泻纯虚的患者来说，赤石脂是一味非常有效的药物，此系个人经验。方中黄芪和云苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对，希望大家能掌握运用。 同时予以洛赛克 20mg，日 1 次；吉胃乐 20g，日 2 次。有人可能会问道少斋主人，为什么要用这两味，患者
11、胃镜检查结果示疣状胃炎、慢性糜烂性胃炎，对于抑制胃酸来说，中药没有质子泵阻断剂效优，中西各有所长，择其善者而用之。 告诉患者家属，中药以传统方法自熬，说实话，现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。服方 3 剂后，患者腹泻明显减少，日 2 次，仍为稀便，但非水样。思食、纳食明显增加，患者的精神就来，患者有了信心，这对临床医生来说很重要，患者若没信心，你的方用的再好，有时也难有好疗效!效不更方，原方再进 3 剂。2.头痛痼疾再发，证属中气亏虚，益气升阳建功2007 年 1 月 6 日患者诉昨夜血管神经性头痛再复发，感头部疼痛，时发时止，夜寐不安，寐则头部汗出，倦怠乏力，气短少言，纳差，大便
12、日一次，便溏仍未成形，胃脘疼痛基本消除，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘无明显压痛，左下腹压痛消失。 很显然，现在这患者以头痛为主证了，泄泻已经基本控制。“急则治其标”，当从头痛入手辨证施治了。这组症状给我们提供的信息是，这是一个中气亏虚头痛证型，久泻脾虚，清阳不能上升，清窍升养，所以 头痛痼疾再发，当从头痛论治。清阳不能上升， 头部卫表不固，故 头汗出。方用 补中益气汤加减，用方如下：生黄芪 30 党参 15 白术 10 当归 15 陈皮 6 升麻 3 柴胡 5 炙甘草 15 丹参 20 蔓荆子 10 葛根 30 百合 20 浮小麦 10 桑叶 6 3 剂 方用补中益气汤益气升阳，加
13、丹参和血止痛，蔓荆子为止头痛之要药。加葛根升清止泻，百合、浮小麦、桑叶相伍益阴敛汗。 1月 7 日，服方 1 剂， 头痛止，然大便次数增加到 3 次，便溏，腹不痛。头汗仍未止，遂在前方中加入赤石脂 15 固涩止泻。另用五倍子打粉碎醋调外敷神厥穴敛汗、止泻。 1 月 8 日头痛未再发，大便日一次，质偏溏，头汗无明显好转。为什么服方后又出现腹泻加重呢？脾虚久泻滑肠之病人，当归、百合为性阴柔之品，与脾虚不宜，故泻再加重，复再加入赤石脂加强了固涩止泻之力，故病又向愈。3.胸膺头汗不止，证属大气下陷，升阳举陷汗止 1 月 9 日查房，患者情绪很紧张，诉寐则胸膺以上汗出不止，醒来头发湿如水浸，气短，动则感
14、提气不上，倦怠乏力，少气懒言，畏 风 。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。从腹泻到目前汗出不止，患者的病情主症是连接发生变化，其均与中焦脾胃虚弱有关，那为什么又出现在胸膺以上部位寐则汗出不止呢？是因为营卫出中焦，脾胃亏虚，卫气化生无源，久泻常导致中气有下陷之势，所以上焦卫气更虚，以致胸膺以上部位寐则汗出不止。或云“盗汗属阴虚”，此不可胶柱固瑟，张介宾说过：“自汗、盗汗各有阴阳之证”，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚，当合四诊而辨治。 生黄芪 30 党参 15 白术 10 当归 10 陈皮 6 升麻 3 柴胡 5 炙甘草 15 桂枝 10 防风 6 生白芍药 10 怀小麦 30 大枣 10 生姜 3 片
15、 3 剂这方子其实是补中益气汤合桂枝汤、玉屏风的复方了。方补中益气汤益气升阳，桂枝汤调合营卫，患者有汗出、畏风之证，当有营卫不和证候了，合玉屏风散意在益气固表以止汗。 炙甘草、怀小麦、大枣组成了甘麦大枣汤，为什么我会在方中用到甘麦大枣汤呢？请大家思考。 1 月 12 日再诊：患者精神很紧张，诉说非常害怕入睡，在眼将闭似闭之时，总感到心气欲脱，唯恐睡去不再醒来，入睡总要小女儿坐在床边，抓着她的手方敢入睡，其女告诉她，入睡则头汗出如豆粒大，很快就湿透头发，上衣尽湿，醒来 则有欲脱之感。心悸、气短不足以息，动则尤甚，少气懒言，极感疲倦。大便已成形，日 1 次。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。 当时我的
16、辨证是大气下陷了，为什么这样辨证，上一讲我说了大气下陷的辨这要点。提几个问题请大家先思考，然后接着向下看。 （1）辨证为大气下陷的要点是什么？（2）这病人为什么会出现大气下陷了呢？ （3）又为什么出现了心神不宁的症状呢？根据四诊合参，当时疏方如下：白参 10g 生黄芪 30g 升麻 3g 柴胡 5g 桔梗 10g 知母 6g 山萸肉 30g 怀山药 15g 煅龙骨 30g 煅牡蛎 30g 浮小麦 30g 麻黄根 10g酸枣仁 15g 炙甘草 15 g 大枣 10 枚 5 剂 现在我们来看看我是怎么分析这病人的，先用补中益气汤合桂枝汤、玉屏风散以止汗，为什么没取得好疗效，问题可能出在没有加用敛汗药物，敛汗的力度不够，没有做到标本同治，竟管辨证不错，以旧难以取得满意疗效。汗为心
