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1、卫生部四级妇科内镜手术培训基地申报表申报内镜基地名称 ：申报项目 ：腹腔镜 宫腔镜 （请打“” ）申报内镜基地负责人 ： （签名）申报单位法人 ： （签名、公章）内镜基地通信地址 ：内镜基地电话 ：传真 ：电子邮箱 ：申报日期 ：1卫生部医政司监制填 表 须 知1.如填写表格时空间不够，可以加页；2.请于 2010 年 11 月 2 日前将填写完成后的表格打印两份，并在相应的位置加盖申报单位公章后邮寄至以下地址：邮寄地址：北京市海淀区火器营路 3 号单位名称：卫生部人才中心 204 室邮政编码：100097联系方式：肖琳 010-59935243同时，于 2010 年 11 月 2 日前请将电
2、子版通过电子邮箱发至：3.卫生部医政司联系人：陈彼得 010-68792413马旭东 010-687928252一、申报单位基本情况二、申报专科基本情况专科类别科室/基地负 责 人职务/职称从事内镜工作时间科室医师人数内镜 医师人数内镜医师副高职称人数内镜医师正高职称人数硕士学位人数比例专科床位 护理单元数年收治病人数年腹腔镜手术例数年宫腔镜手术例数年四级妇科内镜手术例数年培训四级内镜医师人数近 3 年举办的全国性学术会议近 3 年举办的妇科内镜技术培训班单 位 医院等级 主管部门是否教学医院床位数 职工人数副高以上医技人员年门诊量收治病人年收入固定资 产总值3承担的国家级继续教育项目省部级住
3、院医师规范化培训基地：是 / 否； 如果选择 “是” ，每年培训 人次近三年住院医师培训合格率：每年接收进修医师 人次三、培训师资、设备基本情况1近 5 年开展的四级内镜手术项目项目名称已完成例数独立施术医师名单42开展本专科内镜诊疗工作现状年门诊量 年收治病人数 现有床位数 床位使用率 周转率人次 人次 张 % %3诊疗质量诊断符合率入院与出院 临床与病理治愈或好转率 并发症发生率% % % %4现从事本专科内镜诊疗工作师资人数主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 技术员名 名 名 名 名5现有内镜设备与配套使用设备设备名称 型号 数量 生产国 购买日期 使用状况56四、申报内镜培训基地
4、理论和操作教学指导教师带住院与进修医师经历内镜诊疗项目特长发表论文数*实施四级手术例数（附病历号）姓 名性 别出生年月日学 历专业技术职务硕导、博导内镜临床工作年限年限 人次注: * 近 5 年发表的医学核心期刊论文数7五、培训基地建设基本情况（1）培训区基本评价A、培训区总面积： B、培训基地管理制度（包括培训基地管理人员岗位责任制度）：有 / 无C、培训基地周边环境：好 / 一般 / 差功能室 面积 配套设施情况多媒体教室容纳人数（ ） 、多媒体系统、远程教学转播系统、网络视频设备、局域网交换设备：内镜基本技能训练室训练室面积（ ） 、腹腔镜基本技能训练器（ ）套、宫腔镜检查训练模型（ ）
5、套、宫腔镜手术训练模型（ ）套、其他模拟训练器材： 模拟手术室面积（ ） 、手术床（动物） （ ）张、内镜集成系统（ ）套、其他设备：动物准备室器械准备室器械、消耗材料及清洗消毒设备：基地办公室办公设施：（2）生活区基本情况A、生活区周边环境、交通、治安状况： B、生活设施： C、膳宿场所卫生及管理状况： 8（3）基地组织管理1组织机构（行政管理措施）2培训基地制度及诊疗规范3质量管理方案与风险防范预案9六、培训计划与方案10七、申报培训基地负责人概况姓 名 性别 出 生 年月职 称 职务 最终学历联系电话 手机 传 真联系地址 E-mail 何时开始从事内镜诊疗工作教育简历工作简历主要学术任职近五年实施四级内镜手术种类与例数代表性科研成果与学术论文其他11八、申报单位意见年 月 日 （公章）九、专家委员会评审意见年 月 日 （签名）十、卫生部医政司审批意见年 月 日 （公章）
