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1、1颈椎骨折并高位截瘫病人护理计划一、潜在并发症：心跳、呼吸停止的危险护理措施：1、床边备吸痰盘、吸引器，其他急救药品及物品处于良好备用状态。2、急性颈髓损伤后未固定2w 内严禁翻身，患者睡气垫床，颅骨牵引或手术内固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定头颈部，头颈和躯干保持一条直线，颈部两侧用沙袋固定制动，严禁颈椎扭曲或前屈，翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化，重视患者的主观感受。3、遵医嘱给予病危护理、持续心电监护、指脉氧监测及持续低流量吸氧，注意观察患者呼吸、心率。心率40 次/分、脉氧低于 90%应及时报告医生。4、提高警惕，消除诱因，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，及时清除气道
2、内分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰时间不能超过 15S。5、如果心跳、呼吸骤停可疑，应停止一切相关护理操作，迅速评估判断：要在短时间内作出准确判断，常用一摸二视三听法，即摸颈动脉有无搏动，看胸部有无呼吸运动，听有无心音。6、一旦确诊，立即床边心肺复苏，同时请家属通知医生。查找心跳、呼吸骤停原因，保持呼吸道通畅。注意心肺复苏开放气道时注意避免颈部过伸损伤颈髓。7、急请麻醉科行气管插管，接人工呼吸气囊或呼吸机。8、迅速建立两条有效静脉通道，一般选择近心大血管，必要时行深静脉穿刺或静脉切开。遵医嘱合理应用复苏药物如：盐酸肾上腺素、阿托品、利多卡因等。9、当心跳骤停时，遵医嘱尽早使用非同步电流除颤。当
3、心跳恢复后严密观察心率、心律、血压等各参数，注意病人的面色、意识状态、瞳孔、尿液颜色、性质和量的变化，并每 10分钟记录一次。10、加强脑复苏，气道建立后必须立即给予高流量吸氧，改善心肌及中枢神经系统的缺氧状态。在心跳恢复到能测到血压后必须尽早冰帽或头部冷敷，降温时保持肛温 32为宜。遵医嘱给予脱水剂和促进脑细胞代谢药物。11、抢救过程中请家属和无关人员离开病房。（1）提高警惕，消除诱因，保持呼吸道通畅，防止肺部感染、及时清除气道内分泌物、注意气管内吸引的技巧，一次吸痰时间不能超过15s。2（2）密切观察生命体征变化，对于顽固性心动过缓者，可安装临时心脏起搏器。（3）急性颈髓损伤后未固定2w
4、内严禁翻身，患者睡气垫床，颅骨牵引或手术内固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定头部，头颈和躯干保持一条直线，颈部两侧用沙袋固定制动，严禁颈椎扭曲或前屈，翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化，重视患者的主观感受。二、低效型呼吸型态护理措施：1、床边备气管切开包及吸痰盘、吸痰器，密切观察意识、呼吸频率及节律和深度,如发现呼吸费力,呼吸深慢,咳嗽无力,吞咽困难时应备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救。2、持续监测血氧饱和度，脉氧低于 90%应及时报告医生，必要时测血气分析，观察缺氧状况是否得到改善。3、持续低流量吸氧 2 升/分，床边备简易呼吸气囊，鼓励病人鼓励病人咳嗽,深呼吸,
5、必要时吸痰。4、翻身时动作协调一致，保持头颈躯干成一直线，防止神经系统继续损伤。5、遵医嘱使用脱水、止血等药物治疗。6、加强巡视,及时给予帮助。7、指导患者行呼吸操训练。三、清理呼吸道无效的危险护理措施：1、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况，病情允许定时翻身叩背每 2 小时一次，及时吸痰，吸痰时加大氧流量。2、注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。3、深部痰液不易咳出时，及时报告医生行气管切开或纤维支气管镜吸痰。4、痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱配合雾化吸入，以减少吸吸道炎症的发生，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于痰液咳出。5、鼓励
6、患者进食，增加营养摄入，增强机体抗感染的能力。6、患者适量饮水，每日约 1500-2000ml。37、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日 2 次。四、有发生体温异常的可能1、患者应注意保暖，维持适宜的室内温度 22-26。2、密切监测体温变化，定时测量体温，每日 6 次，异常时随时测量。3、观察患者面色、脉搏、吸吸及出汗情况。4、高热时：行物理降温，用温水、酒精擦浴或大动脉处冰敷。退热时会大量出汗，应保持皮肤清洁、干燥，注意观察病情防止虚脱，并注意保暖，及时更换汗湿的被服，以防受凉。观察有无感染灶，严防泌尿系感染、肺部感染，妥善处置深静脉置管，留置针针眼若有红肿等静脉炎表现应及时给予拔除。每日行
7、口腔护理 2 次。炎热季节注意减少衣被，以防中暑。5、发生体温不升时，加盖棉被保暖，提高室温，输液和膀胱冲洗温度调至 36-37，并根据病情，适当给予热饮料及热流质。六、有脊髓损伤加重的危险护理措施：1、患者应卧硬板床，平卧或侧卧均需保持脊柱成一直线，颈部两侧给予沙袋固定制动。2、遵医嘱急性期暂不予翻身，给予睡气垫床，确需翻身或搬运时注意采取轴线翻身：要有一人固定颈部，其余两人分别站于患者两侧，始终保持头颈与躯干成一直线，避免脊柱扭曲、旋转动作。3、患者行颅骨牵引固定颈椎，应维持有效的牵引，牵引重量不能随意增减，床头抬高 15-25cm 以保持牵引力和反牵引力。4、遵医嘱给予脱水剂及糖皮质激素
8、，以减轻脊髓水肿。5、注意观察四肢的感觉、运动及反射功能情况，同前作比较并详细记录。七、焦虑护理措施：1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。43、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。（1）心理支持法：充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；对于病人的想法，护士给予相应的分
9、析与解释，缓解其焦虑情绪；给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。（2）认知疗法：鼓励患者把自己的看法说出来；发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果” 。（3）行为矫正法：放松训练，如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。（4）音乐疗法：听音乐；读音节；读唱词等，以缓解焦虑、失眠、头胀等症状。八、营养失调：低于机体需要量护理措施：1、评估病人的营养状况、如血浆白蛋白，三角肌皮褶厚度、体重指数(BMI)等。2、监测并记录病人的进食量。3、鼓励病人进食富含蛋白质的食物，并讲解重要性。4、病情
10、严重或进食困难时，应遵医嘱静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，必要时补充血清白蛋白、电解质及微量元素。输注此类药时，加强巡视。5、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人的饮食计划。九、皮肤完整性受损的危险护理措施：1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。2、避免局部长期受压，定时翻身、按摩 1 次/2 时，使用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。3、对使用石膏、夹板的病人应注意松紧度。并做好衬垫等。4、每天用温水清洗皮肤 2 次，以保持皮肤清洁与凉爽，瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。5、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。6、加强营养，增强机
11、体抵抗力。57、预防抓伤，勤剪指甲，每周 1 次。8、预防烫伤，禁用热水袋取暖。十、潜在并发症：脑疝护理措施：1、提供安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视人员，避免环境刺激，引起头痛。2、变换体位时，尽量减少头部摆动幅度，各项护理技术操作应轻柔、集中进行。3、严密监测生命体征及神志、瞳孔，注意观察脑疝的前驱症状（两慢一高：脉搏慢、呼吸慢、血压高） ，同时注意早期发现颅内压增高的表现，如剧烈头痛、喷射状呕吐，血压升高，呼吸不规则，意识障碍加重，一次瞳孔散大，对光反应迟钝，及时通知医生及早处理，立即进行抢救。4、发现脑疝前驱症状，及时遵医嘱使用脱水剂，在使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降
12、颅压的作用。十一、潜在并发症：低钠血症护理措施：1、注意观察低钠血症的主要表现：神志淡漠、皮肤干燥、眼窝凹陷及脉搏加速、血压不稳定或下降、脉压变小、中心静脉压下降等。2、密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化，必要时监测中心静脉压的变化。3、密切观察尿量、尿钠的变化，如尿量明显增多（每小时大于200 ml） 、尿钠升高，应及时报告医生。4、记录 24 小时出入量。5、遵医嘱抽血监测血钠的变化，严禁从输液管道抽血。6、静脉输液的护理：在输注高渗盐水时，应掌握补钠的速度、剂量，输注速度不宜过快，一般不超过 80-100 ml/h，血钠的回升不超过 0.7mmol/L,每日总补钠量不应大于 20 mmol/L,同时应防止高渗溶液漏出血管外引起组织坏死。（1）（3）观察尿量、尿钠的变化。（4）观察血钠的变化。（5）观察24小时出入量。（6）静脉输液的护理：在输注高渗盐水时，应掌握补钠的速度、补钠的剂量，输注速度不宜过快，一般不超过80100ml/h，血钠的回升不超过0.7 mmol/L，每日总补钠量不应大于620 mmol/L；同时应防止高渗溶液漏出血管外引起组织坏死。
