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1、L/O/G/O 亚低温脑保护 治疗进展及护理 神 经 外 科 罗 静 二 零 一 四 年 十 二 月 汇报内容 1 2 3 4 概 述 治 疗 方 法 监 护 及 护 理 发 展 及 展 望 中度低温 2832 轻度低温 33 35 超深度低温 16 深度低温 1727 目前，国际临床医学 上将低温划分为四度 概 述 江基尧 何许人也 1993年 江基尧 等首先将轻、中度低温称之为 亚低温 ， 随后这一概念在国内被广泛引用。 轻度低温 33-35 什么叫亚低温治疗？ 亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠 低温治疗颅脑损伤的历史 1941年美国Fay首次应用冬眠低温治疗颅脑损伤，对临床总体预
2、后的改变不显著 1996年德国Metz用亚低温治疗 10例特重型颅脑损伤患者，其生存率有明显提高 . 1993年美国Mariou和 Clifton用亚低温治疗重型颅脑损伤，发现患者颅内压、脑氧代谢较正常体温组明显下降 亚低温对脑损伤保护作用的机理 2 保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压 3 亚低温抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害 1 降低脑细胞氧耗量，降低大脑新陈代谢，减少细胞内外酸中毒 亚低温对脑损伤保护作用的机理 4 亚低温抑制氧自由基的产生 5 亚低温增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复 6 亚低温减少Ca2的内流，阻钙对神经元的毒性作用 关键 积极预防、控制脑水肿和脑缺氧
3、体温与代谢率的关系 体温与代谢率关系 体温 oC 代谢率 % 正常 36.8 100 降低 5oC 31.8 75-80 30.0 60-70 降低 10oC 26.8 50 20.0 25 降低 20oC 16.8 20 6.8 6 低温对中枢神经系统的影响 当体温下降至 25 时，脑组织耗氧量仅及正常的 1/3 体温每 1 ，脑血流量减少 6.7% 脑脊液压力也随体温下降而下降，体温每1 ，脑脊液压力 5.5% 体温于 25 时，脑实质容积约缩小 4.1% 颅内压 Company Logo 适应症 重型和特重 型颅脑损伤 心肺复苏后 颅内感染 中枢性高热 亚低温 高热惊厥 难以控制的颅内
4、高压 失血性休克 妊娠期妇女或精神病 心脏起搏器、外科植入物 相对禁忌症 患有严重心肺疾患 70岁 机体感觉障碍者 实 施 方 法 降温时间 目标温度 监 护 降温方法 有关亚低温治疗时程的把握，应根据患者病情决定 （ 3-14天） 1、降温时间 持续时间、应用时间尚无统一标准 2、目标温度 过去：过分强调体温过低、维持时间长、并发症多 近年来：脑低温的保护效果并非与脑温呈线性关系， 国内外实验室和临床研究证明 33 是缺血损伤保护效果最佳的温度。目前ILCOR推荐临床低温治疗，中心体温维持 32 34 Company Logo 3、降温方法 药物降温 冬眠合剂 降温 物理降温 1 体表降温
5、 2 体腔降温 血液 降温 3 亚低温技术按其原理分： 药物降温 冬眠合剂： 1号方：氯丙嗪 , 哌替啶 ，异丙嗪。呼衰者慎用。 2号方：哌替啶，异丙嗪，氢化麦角碱。 3号方：哌替啶，异丙嗪，乙酰丙嗪。 4号方：异丙嗪，氢化麦角碱。 5号方：氯丙嗪，异丙嗪 ，普鲁卡因，有心率慢及心律紊乱者慎用。 选择性头部降温 冷水浸泡或淋浴 体外血液冷却法 物理降温方法 冰袋降温法 医用冰毯降温法 血液滤过 静脉输注低温液体 孰 优 孰 劣 ？ 局部 降 温 方 法 体表降温 可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温 , 也可用冰袋、冰帽 优点 简单易行 缺点 病人达到治疗温度所需要的时间长，体表冷热不均匀易导致寒战
6、 半导体冰毯 （ 以半导体作为制冷源） 优点 ： 体积小，无燥音 缺点 ： 速度慢，易损坏，维修费高 空压机冰毯： (通过空压机压缩冷媒制冷 ) 优点 ：速度快，功率大，可一机多毯。 不易损坏，维修费用低 缺点 ：燥声大，向环境散热， 美国制造的 Arctic Sun 体温控制系统，其热交换片为多片设计。 与体表接触面积达 40%，降温效果明显优于普通冰毯降温仪。 Company Logo 体腔降温 ： 用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。 优点：常用于手术中的降温。 缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。 血液降温 体外循环法 血管内降温法 体外循环法 利用体外循环技
7、术，降温迅速，相对安全。 过程较复杂，有创伤，有体外循环带来的副作用，经费昂贵，需要在大型医疗中心完成 血管内降温 1.血管内灌注降温 通过快速输注大量冷却液体来达到降低核心体温的目的 对患者的心、肺、肾功能造成巨大挑战，故不推荐 2.血管内热交换降温 采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内，直接对血液进行降温 如何工作 : 静脉血流经每个球囊时被冷却 冷却的盐水流入球囊内Cooled saline flows within balloons Closed-loop system no fluid infusion 密封系统 -无液体进入到体内 血 液 滤 过 亚低温治疗方案 目前最常用
8、： 亚低温治疗仪 + 机械通气 + 镇静、肌松剂 。 Company Logo 亚低温治疗仪 亚低温治疗仪 主机 制冷系统， 温度控制系统和水循环控制系统 外设附件 冰毯，连接管，体 温传感器 启动治疗仪 安置病人 固定探头 检查设备 患者准备 连接导线电源 设定水温体温 启动后注意观察水温、体温标志是否正常运行 亚 低 温 治 疗 仪 循环系统 监护要点 神经系统 体温监测 呼吸系统 神 经 系 统 注意颅内压的检测，复温过快发生肌颤 可引起颅内压增高。严密观察意识、瞳 孔、生命体征的变化，必要时给予脱水 和激素治疗 体 温 监 测 1、体温监测在亚低温治疗中， 正确的稳定的核心温度监测
9、至关重要 2、体温监测的部位： 1）、体核温度： 比体表温度更精确 。 2）、外周温度： 体 温 监 测 一般情况应保持病人 肛温 3234 鼻腔 3334 （头重点降温） 若体温超过 36 ，亚低温治疗效果差。 若低于 33 ，易出现呼吸，循环功能异常。若低于 28 ，易出现心室颤动。 呼 吸 系 统 进行亚低温治疗的患者，由于冬眠合剂的使用，中枢神经处于抑制状态， 要严密检测呼吸频率、节律、深浅及有无口唇、指甲发绀等缺氧表现 .保持 SPO2在 95%以上 循 环 系 统 24 h动态心电监护，密切观察 ECG、血压、脉搏、四肢肢端循环情况及电解质变化，保持水、电解质及酸碱平衡。 主要并发
10、症 呼吸抑制 呼吸道梗阻 肺部感染 呼吸系统 神经源性溃疡 消化道出血 胃潴留 消化系统 心律失常 复温休克 凝血功能异常 冻伤、压疮 循环及其他 防止缺氧 降温平稳 维持内 环境稳定 预防措施 警惕临界温度 护 理 物理降温 的实施 基础 护理 体位护理 人工气道 的护理 复温 护理 护理 要点 物理降温的实施 在物理降温的时候必须配合使用冬眠合剂。 体位护理 氯丙嗪和哌替啶 有扩血管降压作用 复 温 护 理 亚低温治疗结束复温时，管理上最困难之处在于 开始复温时和低温时期氧供的保证以及复温时易发生急性脑肿胀。 目前多主张自然复温，以平均 4h升高 1 ，整个复温过程持续 12h以上，恢复至 37 为宜 。 复温时间及方法 禁止复温过快，以防止发生复温休克及引起颅内压反弹 人工气道护理 异丙嗪有明显的抗组胺作用 可使呼吸道分泌物变粘稠。应重视气道的温化，湿化，及时清除呼吸道分泌物。 基础护理 ：应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，氯丙嗪易引起便秘 发 展 与 展 望 谢谢聆听
