上环证明样本

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院妇产科 编号: X 诊疗卡号：000000000性别：F 年龄：100 诊断日期：20100101诊断：于 2010 年 01 月 01 日在我院妇产科放置 T 型避孕环一枚。已经放射性透视确认。其他：不适随诊。医生签名：系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。备注：以上为样本格式，把 换成你想要的，把那个印章自己处理一下弄旧，打印出来放放，就可以过关了。