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1、1单纯支气管结核 32 例临床分析1昆山市第二人民医院呼吸内科江苏昆山 215300 2第二军医大学附属长海医院呼吸内科上海 200433 单纯性支气管结核是指 X 线胸片无结核病灶或仅有少许稳定病灶，由结核菌直接感染支气管黏膜及黏膜下层，波及肌层甚至软骨而引起的一种特殊类型。单纯支气管结核因其发病率低，临床及 X 线表现不典型，极易误、漏诊。本文收集 1996 年 1 月至 2004 年 1 月确诊单纯支气管结核 32 例，分析报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组男 7 例，女 25 例，男 :女1:3.57 ，年龄1653 岁，平均 30.2 岁，20 岁以下 2 例，21 岁
2、至 30 岁 17 例，31 岁至 40 岁 9 例，41 岁以上 4 例。中青年占 93.7%，其中女性占 78.1%。确诊前病程为 536 个月，平均 13.8 个月。 1.2 主要症状和体征：咳嗽 30 例，痰血 6 例，胸痛 5 例，活动后气促 32 例，喘鸣 25 例，严重呼吸困难 6 例，发热、乏力、盗汗 2例，消瘦 8 例。 1.3 实验室检查：血沉（ESR）增快 27 例，结核菌素试验阳性 29例，血清抗结核抗体阳性 21 例，痰涂片抗酸杆菌阳性 3 例。 1.4 胸部 X 线及 CT 检查：支气管狭窄 26 例，肺不张 12 例，局限性肺气肿 8 例，阻塞性肺炎 9 例，未见
3、明显病变 2 例。 1.5 纤维支气管镜检查：纤支镜检查表现1 ：（1 ）炎症浸润型213 例，表现为黏膜充血、水肿、糜烂和小结节样隆起，管腔向心性狭窄，软骨环轮廓不清；（2）溃疡坏死型 6 例，有单发或多发溃疡面，溃疡常常相互融合成糜烂面，底部及周围充血，表面覆盖干酪样分泌物；（3）肉芽增殖型 8 例，表现为肉芽组织向管腔内突出呈菜花样、息肉样、乳头状或结节状，表面附有干酪样坏死组织，致管腔狭窄或完全堵塞；（4）瘢痕狭窄型 5 例，表现为管壁粗糙、坚韧、黏膜皱裂呈纵行改变，叶、段支气管呈环状或漏斗状狭窄闭塞。病变侵犯部位：左主支气管 23 例，左上叶 3 例，左下叶 5 例。右主支气管 8
4、例，右上叶 0 例，右中叶 2 例，右下叶 6 例。全部病例经支气管镜取病理活检和/或经支气管镜刷检找到抗酸杆菌确诊。其中经活检组织病理诊断 29 例，毛刷涂片抗酸染色细菌学证实 8例，细胞学检查均为阴性。 2 治疗方法 2.1 全身抗痨治疗：化疗方案为 3HRZE/6-9HR(H 异烟肼、R 利福平、Z 吡嗪酰胺、E 乙胺丁醇，3 个月强化期，6-9 个月巩固期，满疗程 9-12 个月)，合并感染者加抗生素（如左氧氟沙星及丁胺卡那霉素等药物） 。 2.2 局部治疗： 32 例患者均予每天 2 次雾化吸入（吸入药物含异烟肼 0.1g，丁胺卡那霉素 0.2g，地塞米松 2.5mg） ；6 例溃疡
5、坏死型和 8 例肉芽增殖型患者，每周 1 次经纤维支气管镜钳夹清理干酪性坏死物或微波烧灼增生的肉芽组织后，注入异烟肼 0.2g，丁胺卡那霉素 0.2g，治疗 4 一 8 次；13 例炎症浸润型每周 1 次经纤维支3气管镜注入异烟肼 0.2g，丁胺卡那霉素 0.2g，治疗 4 一 6 次；5 例瘢痕狭窄型经纤维支气管镜行球囊扩张术，每 1-2 周重复一次，每次扩张后彻底清理气道内分泌物，并给与气道内注入异烟肼 0.2g，丁胺卡那霉素 0.2g，治疗 2 一 6 次；3 例患者出现支气管管壁软化，经纤维支气管镜置入国产镍钛记忆合金支架。 3 结果 本组 3 个月内症状缓解 29 例，随访疗程结束时
6、，症状基本消失，痰菌均转阴。12 例肺不张中有 8 例完全复张，3 例部分复张，1 例未复张。9 例阻塞性肺炎全部治愈。 5 例瘢痕狭窄型 (管口仅为 1-4mm)治疗后支气管狭窄口增宽至 5-10mm)，肺活量及 1 秒钟用力呼气容积（FEV1）等指标也均得到了显著改善。3 例支气管管壁软化患者置入支架后肺功能均得到显著改善，但其中 1 例 2 年后出现再狭窄。 4 讨论 单纯性支气管结核早期缺乏典型临床表现，X 线胸片无异常，往往易漏诊或误诊为支气管炎；伴有痰血症状时则易误诊为支气管扩张症；有喘息症状时易误诊为支气管哮喘；发生支气管阻塞时，出现肺不张或阻塞性肺炎时则往往与肺癌相混淆。本组
7、32 例病例中，确诊前病程为 536 个月，平均 13.8 个月，大多数患者不同程度延误治疗，导致支气管狭窄、肺不张及肺功能损害，影响患者的生活质量。故单纯性支气管结核在肺部疾患诊断中值得重视。本组患者女性明显多于男性，且以中青年女性为多；临床症状咳嗽、活动4后气促、喘鸣较多。痰结核菌检查阳性率低，胸部 X 线及 CT 检查无法明确诊断，故临床上对可疑气管支气管结核病人，尤其是有咳嗽、活动后气促、喘鸣、抗感染治疗效果不明显且病情反复又能排除其它心肺疾病者应尽早作纤维支气管镜检查。对原因不明的肺不张、阻塞性肺炎等应将纤支镜检查列为常规手段。纤支镜检查可直视下观察支气管的病变，又可冲洗、刷检、活检，进行细菌学、细胞学、病理学检验。冲洗、刷检、活检可同时进行，使本组病例均得到病理学和/或细菌学确诊，具有各种影像学检查不可比拟的优势，且检查后未发现结核扩散的病例。单纯性支气管结核的治疗，除常规化疗外，雾化吸入、反复钳取坏死组织或微波治疗后直接支气管给药，较单纯化疗有十分显著的疗效。特别是微波治疗和球囊扩张，可迅速解除肉芽组织增生或疤痕狭窄引起的支气管阻塞，而且无严重并发症出现。对于出现支气管管壁软化患者，镍钛记忆合金支架置入疗法不失为治疗支气管结核一种安全、有效、微创的新方法2，如何预防和治疗气道再狭窄尚需进一步探讨。
