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1、2010 年 ADA 糖尿病诊疗指南 发表时间：2010-02-02 发表者：王新军 (访问人次：2308) 2010 年 ADA 糖尿病诊疗标准王新军 于文 译滨州市人民医院，滨州医学院ADA 第一次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循证基础。指南标注的 ABCE 的分级决定于循证质量（表 1-5）。表 1-5 ADA 对临床实践建议的证据分级系统证据水平 描述A 来自实施与总结良好的随机、对照临床试验的明确证据，包括：证据来自实施良好的多中心临床试验证据来自采用质量评分标准的荟萃分析来自按牛津循证医学中心的“全或无” 规则而必须接受的非试验性证据支持性证据来自实施良好的随机对照临床试验，
2、包括：来自一个或多个研究单位实施良好的临床试验来自采用质量评分标准的的荟萃分析B 支持性证据来自实施良好的队列研究，包括：证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册登记研究证据来自实施良好队列研究的荟萃分析支持证据来自实施良好的病例对照研究C 支持证据来自对照差或无对照的研究，包括：证据来自随机临床试验带有一个或更多重大的、或有 3 个以上小的缺点以致影响结果的可信度证据来自带有高度偏倚倾向的研究（如前后比较的病例系列）证据来自病例系列或病例报告在支持建议的证据分量上有争论的证据E 专家共识或临床经验分类和诊断A分类糖尿病的分型包括四种临床类型：l 1 型糖尿病（由于 细胞的破坏，常致绝对胰岛素缺
3、乏所致）l 2 型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）l 由其他病因导致的其他特殊类型糖尿病，如， 细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗 AIDS或器官移植后）l 妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）B糖尿病的诊断表 1-6 糖尿病的诊断标准（ 2010 年，ADA）1 A1C6.5%。试验用 NGSP 认证的方法进行。并与 DCCT 的检测进行标化。*或2 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量。*或3 OGTT 试验中 2 小时血糖 11.1 mmol/L。
4、试验应按照世界卫生组织（WHO ）的标准进行，用含 75 g 无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。*或4 有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L。*如无高血糖症状，标准 1 3 应该再次检测证实。C糖尿病风险增加的分类表 1-7 糖尿病风险增加的分类（ 2010 年，ADA）FPG 5.66.9 mmol/L（IFG）OGTT 试验中 2-h PG 7.811.0 mmol/L（IGT ）A1C 5.76.1%所有这三个试验，风险是连续性的，从此范围的低限延续到此范围的高限。在无症状患者中进行糖尿病筛查 任何年龄的成人如超重或肥胖（BMI25kg/m 2）并有一个以上其他糖尿病危
5、险因素，应该进行糖尿病筛查和评估将来糖尿病的风险。没有危险因素的人群，应在年龄超过 45岁时应该开始检测。（B） 如果筛查结果正常，至少每 3 年定期复查。（E） 为检测糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、 FPG、2-h 75-g OGTT 均是合适的。（B） 确定未来糖尿病风险增加的患者，应该确定并适时治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B）妊娠糖尿病（GDM）的检测和诊断 用危险因素分析筛查妊娠糖尿病，如果需要，进行 OGTT 筛查糖尿病。（C） GDM 的妇女应在产后 6-12 周筛查糖尿病，并在以后定期随访，筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期。（E）预防/延缓 2 型糖尿病 对于糖
6、耐量异常（IGT）（A）、IFG（E）或 A1C 5.76.4%（E ）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重 5-10%，同时每周至少 150 分钟中等强度（如步行）体力活动（B） 同时定期随访咨询对于计划的成功实施是非常重要的。（B ） 基于糖尿病预防在减轻医疗费用支出的潜在价值，这种咨询应被第三方支付所覆盖（E ） 除了生活方式咨询外，对于那些发展为糖尿病极高危（同时有 IFG 和 IGT 加其他危险因素如糖化血红蛋白（A1C）6%，高血压、低高密度脂蛋白（HDL）胆固醇、甘油三脂升高、一级亲属有糖尿病史）并且肥胖的 60 岁以下人群可以考虑使用二甲双胍。（E ） 糖尿病前期患者应该每年进
7、行随访检测是否发展为糖尿病。（E ）糖尿病治疗A 起始评估B 治疗C 血糖控制1血糖控制的评估a.血糖监测 每日多次注射胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应该进行自我检测血糖（SMBG）3 次或以上。（A） 对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG或许有利于治疗成功。（E） 餐后 SMBG 或许有利于餐后血糖控制达标。（E） SMBG 医嘱后，应保证患者获得 SMBG 的初始指导和定期随访评估，并用 SMBG 数据指导调整治疗。（E） 对于年龄 25 岁以上 1 型糖尿病患者进行动态血糖监测（ CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低 A1C 水平的有用工具
8、。（A） 虽然在儿童、青少年、和青年患者降低 A1C 的证据不强，但是 CGM 对该人群或许有帮助。应用这种仪器与治疗成功具有相关性。（C） CGM 可以作为 SMBG 的一种补充，特别适宜无症状低血糖和或频发低血糖的患者。（E）b.糖化血红蛋白（A1C ） 对于治疗达标（血糖控制稳定）患者每年至少进行两次 A1C 检测。（E） 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者每季度进行一次 A1C 检测。（E） 在需要决定改变治疗方案时可适时检测 A1C。（E）2成人血糖控制目标 降低 A1C 到 7%左右或以下可减少 1 型和 2 型糖尿病微血管和神经并发症。所以，从预防微血管并发症方面，非妊娠成人 A
9、1C 控制目标一般为 7%。（A） 在 1 型和 2 型糖尿病，随机对照实验未能显示糖尿病患者采取强化血糖控制与标准血糖控制，在减少 CVD 结局方面有显著性差异。对美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）实验中患者长期随访结果提示：新诊断糖尿病当年将 A1C 治疗到 7%左右或以下，与长期大血管并发症风险减少有关。因此在没有更多循证医学信息时，考虑控制糖尿病患者大血管并发症风险，一般而言，对成人糖尿病患者 A1C控制总体目标为7%是适宜的。（B） DCCT 和 UKPDS 及 ADVANCE 等临床试验的亚组分析提示，降低值 A1C 接近正常可以给患者带来较
10、少的但明确的减少微血管并发症的益处。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史较短，预期寿命较长，并且没有明显的 CVD 并发症的患者），如果没有严重的低血糖或其他副作用发生，降低 A1C 的目标到 7%以下也是合理的。（B） 相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患有其他严重疾病、及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效降糖药物，血糖仍难达标者，其 A1C 目标控制不宜太严。（C）D医学营养治疗（MNT）整体建议 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的 MNT，如果能在熟悉糖尿病内容的注
11、册营养师指导下完成更好。（A） 由于可节约花费，并可改善预后（B），说以 MNT 应该被相关保险公司及其他支付者覆盖。（E）能量平衡，超重与肥胖 在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此，对于超重或肥胖并有其他糖尿病危险因素的患者建议减轻体重。（A） 对于减轻体重，低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食在短期内（至少 1 年）是有效的。（A） 对于低碳水化合物饮食治疗患者，检测其血脂谱，肾功能和蛋白质摄取（有肾病患者）并适时调整降糖治疗。（E） 体力活动和行为方式的改变是减肥计划中的重要组成部分，同时最有助于保持减重（B）糖尿病的一级预防 在 2 型糖尿病高危人
12、群中，预防措施重点强调生活方式的改变，包括适度的减轻体重（7%）和规律的体力活动（每周 150 分钟），饮食控制包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食能减少发生 2 型糖尿病的险，因此建议糖尿病高危人群进行生活方式改变。（A） 对于 2 型糖尿病高危人群，应该鼓励食用美国农业部推荐的含膳食纤维高的食品及全谷食物。（B）糖尿病治疗的脂肪摄取 饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的 7%。（ A） 少食反式脂肪能降低 LDL 胆固醇并增加 HDL 胆固醇；所以应减少反式脂肪的摄入。（B）糖尿病治疗的碳水化合物摄取 用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物摄入量仍是血糖控制达标的关键。（A） 当仅考虑碳
13、水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制。（B）其他营养建议l 甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在国家食品药品监督管理局（FDA ）规定范围内是安全的。（A）l 成年糖尿病患者酒精摄入限少量（成年女性每天1 杯，成年男性2 杯）。（E）l 不建议常规补充抗氧化剂如维生素 E、C 和胡萝卜素，因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据。（A）l 不建议给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据。（C）l 个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合建议饮食容许量（ RDAs）/ 饮食参考摄入量（DRIs），以获得所有微量元素摄入。（E）E减肥手术l 在 BMI35 kg/m2 的 2 型糖尿病患
14、者，特别是通过生活方式和药物治疗糖尿病或相关并发症仍难以控制者应考虑进行减肥手术治疗。（B）l 实施减肥手术的 2 型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询与医学监测。（E）l 尽管小型研究表明 BMI 在 30-35kg/m2 之间的 2 型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但是目前没有足够的循证医学证据证明除研究之外可以推荐 BMI35 kg/m2 2 型糖尿病患者进行减肥手术处理。（E ）l 2 型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费获益比及风险，应该与优化药物和生活方式治疗进行随机对照研究。（E）F糖尿病自我管理教育（DSME）l 糖尿病诊断确定后应该按国家标准接受 DSME。（B ）l 自我管理和生活治疗的效果是 DSME 的关键结局，应该作为治疗的一部分进行评估和监 测。（C）l DSME 必须有心理课，因为情绪会明显影响糖尿病预后。（C）l 因 DSME 可以节省花费并能改善预后（B），所以费用应该由第三方支付者负责。（E）G体力活动l 糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧体力活动（50 70最大心率）
