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1、1全脊柱截骨矫正严重后凸畸形作者：马原，黄卫民，李磊，郑君涛【关键词】 全脊柱截骨摘要：目的探讨全脊柱截骨矫正脊柱后凸的治疗经验。方法全脊柱截骨加椎弓根钉内固定系统闭合及植骨矫正脊柱后凸。 结果于 19842005 年采用上述方法治疗 50 例病人。术后全组病例均未发生脊髓损伤，术后临床症状得到不同程度的改善。经历 215 a 平均 24 a 随访,X 线 CT 复查示螺钉位置良好，无松动断钉。植骨 3 个月后均达到满意融合。 结论经全脊柱截骨加有效的内固定手术不仅手术视野开阔操作安全方便;而且截骨和内固定相结合同时完成,是治疗脊柱后凸目前更完善并不断改进一种好方法。关键词：全脊柱截骨；后凸；
2、矫形手术Correction of severe kyphosis and kyphoscoliosis by total spinal osteotomyAbstract：ObjectiveTo explore the experience of the correction of severe kyphosis and kyphoscoliosis by total 2spinal osteotomyMethod To correct kyphosis and kyphoscoliosis by total spinal osteotomy and screwsrods internal
3、fixation apparatus,then graft the boneResultFrom 1984 to 2005,50 patients were cured with the way aboveThere were no neural injury observedThe clinical symptom was improved in some extentAll patients were follow up from 2 months to 15 years,averaged 24 years,and the postoperative X ray and CT scans
4、verifies all screws were in a proper positionNo cases of implant failure were observed,and all the patients had a solid bone fusion on radiographs taken 3 months after surgeryConclusionThe operation to correct severe kyphosis and kyphoscoliosis by total spinal osteotomy with efficient screwsrods int
5、ernal fixation apparatus,not only have a larger operate area which made opreation easier and more safe,but combine osteotomy with internal fixation and finished at the same time,it is an efficient way to correct kyphosis and kyphoscoliosisKey words：Total spinal osteotomy;Kyphosis;Corrective surgery3
6、19842005 年，采用全脊柱截骨加椎弓根钉内固定系统闭合及植骨的方法治疗脊柱后凸 50 例，疗效满意，介绍如下。1 临床资料11 一般资料本组共 50 例，男 36 例，女 14 例；年龄 1757 岁，平均296 岁。病程 330 a。111 临床表现1111 症状本组 50 例患者中 36 例疲劳感及疼痛症状，10 例有下肢麻木感，2 例有截瘫症状。1112 体征脊柱活动度均有一定丧失，均进行脊柱外科专科查体。2 例胸腰段活动完全消失。有 32 例感觉异常， 15 例反射异常。有 5 例为重度脊柱后凸，运动功能感觉功能及扩约肌功能失调。4112 影像学检查常规以后凸顶点为中心正侧位及左
7、右旋转位、过伸过屈位 X线摄片及 CT、MRI。以明确后凸的部位、角度及了解是否有前纵韧带骨化及腹主动脉硬化阴影。发现有 5 例为重度脊柱后凸， Cobbs角最大 160，最小 60，平均 926。有 3 例为半椎体形成，2 例为分节不良。12 手术治疗121 手术方法1211 切口后凸顶点为中心纵形切口。1212 椎弓跟截骨术后凸顶点的椎板间有骨性融合者应直接截骨术,无融合者应切除后凸顶点拟截骨椎体的一节椎弓。暴露硬膜管和双侧椎弓根。检查有无脊髓纵裂。自椎弓根外纵平面截断和切除横突。沿椎弓根的外侧缘用椎体剥离器自骨膜下向前剥离至椎体的外侧缘推开骨膜和前纵韧带，放入撬板暴露椎体侧面，为下一步截
8、骨做好准备。1213 确定后凸截骨上下邻近椎体椎弓根钉置入，以免先截5骨硬膜管周围骨性结构截断后脊柱失去稳定，及置钉时损伤挤压脊髓。1214 椎体截骨术经后缘绕过椎管进行椎体截骨术是手术的关键。上下椎间孔穿出的脊神经根用神经钩牵开，显露清楚后再进行椎体截骨。注意保留椎体后缘的骨皮质层。避免引起硬膜外椎体静脉丛的出血。对椎体内皮质骨窦的出血可用骨蜡涂抹止血，截骨大部完成后用大块明胶海绵止血再用纱条止血。1215 安装好椎弓根钉连接棒，并置入内外锁,先拧紧内外锁再取出纱条。此时用特制的推导刀以最快的速度截骨，留下椎体后缘的骨皮质。松开弓根钉的内外锁后截骨间隙会自动合拢。稍加椎弓根钉闭合钳加压,截骨
9、间隙会全部闭合或在残留的间隙植入截骨截下的骨条,全麻应及时做唤醒实验。1216C 形臂机透视截骨部位的间隙闭合良好, 截骨部位的前方间隙张开后方合拢,锁紧内外锁, 留置引流关闭切口。13 手术所见全脊柱截骨术治疗脊柱侧凸或后凸为一冒险性极大的手术4 。若不慎会造成出血性休克或瘫痪。当进行椎体截骨时椎体松6质骨窦的出血和硬膜外静脉丛的出血会导致手术无法进行或难以控制出血，更会延长手术的时间4 。开始开展截骨的手术时间约为810 h，失血量 5 0008 000ml。本组 50 例全脊柱截骨的患者均得到彻底减压，硬膜完全显露，神经根均良好，发现 2 例伴有后纵韧带骨化，截骨间隙均闭合。随着手术操作
10、的熟练，现手术时间在45 h 左右，失血量在 1 500ml 左右。14 结果全组 50 例病人中有 5 例为重度脊柱后凸。全组中 Cobbs 角最大 160，最小 60。平均 926。有 3 例为半椎体畸形，2 例为分节不良。共置入椎弓根钉 385 枚，术中均行 C 形臂透视位置良好后再闭合锁紧。平均手术时间 42 h，平均出血 1 500ml。全组病例中30 例采用将截骨的骨块经修整处理后作为植骨的来源，其中 2 例用库存同种异体骨植骨，其余 18 例采用人工异体骨植骨。全组病例均未发生脊髓损伤，术后临床症状得到不同程度的改善, 在外形和 X 线片上均得到了满意的效果3 。历经 215 a
11、 平均 24 a 随访，术后疗效优 46 例，良 2 例，手术优良率 96 %。术后 Cobbs 角最大 65，最小 1，平均 265，矫正率 727%。身高平均增加 682 cm。3 个月后植骨完全良好，5 a 后矫正度数不丢失。72 讨论21 对手术适应证的选择要求严格把握手术适应证1、3、4 。传统的和现代的矫形方法及器械对于严重的脊柱侧凸及后凸畸形多无法矫正或效果不佳1、2 。作者曾使用钉-棒内固定系统矫正多例脊柱后凸，作者的体会是难以安放,或旋棒困难，或勉强旋棒会使椎弓根钉拔出或椎弓根严重切割。经全脊柱截骨加有效的内固定手术不仅手术视野开阔操作安全方便，而且截骨和内固定相结合能同时完
12、成。术后病例中除 2 例并发根性分布区皮肤感觉轻微异常外，全组病例均未发生脊髓损伤。22 对脊柱解剖概念要明确脊柱解剖概念不明确或操作方法不当，止血方法不当会使手术时间延长造成出血过多最终致低血容量性休克3 。 （例：有 1例病人输血在 8 00010 000ml） 。围绕硬膜囊的环形截骨有损伤脊髓导致瘫痪的可能性。特别是全脊柱截断以后，截骨间隙增宽或错位均能造成对脊髓的过牵或压迫损伤。1 例病人截骨完成后，脊柱失稳骨片压迫脊髓。立即松开锁紧，撑开截骨间隙，取出骨片，未8造成不良影响。全脊柱环截骨不彻底而靠外力硬性矫正脊柱畸形，致使靠近腹侧的硬膜囊受残余骨片的压迫导致脊髓损伤。1 例术中唤醒实
13、验，其右侧肢体无自主活动，约 1 h 后，股二头肌、股四头肌有轻微收缩，肌力 23 级。术后当晚该侧肢体活动较术中有所恢复。当日给予大剂量激素及脱水药物。术后 34 d，肌力恢复至34 级。1 周后恢复至 45 级，并给予高压氧仓治疗 10 d(图 1)。23 术后并发症（1）因手术时间长，切口显露长及失血量大，切口容易感染，注意预防。 （2）因严重的脊柱侧凸后凸矫正过大，易造成肠系膜上动脉综合征3 。有 1 例病人术后出现恶心、呕吐血压不稳定。经及时胃肠减压、对症处理后未出现严重后果（图 2） 。（本文附图见加页 3） （略）参考文献：1 田慧中. 强直性脊柱后凸截骨矫正内固定术J.中国矫形外科杂志，2005,13（7 ）：509511.2 高中玉. 先天性脊柱后凸的手术治疗进展J.中国矫形9外科杂志，2005,13 （13）：1015.3 田慧中, 主编 .脊柱矫形与截骨术 M.西安：世界图书出版社，2005，377396.4 海涌, 等.一期前路手术治疗脊柱角状后凸畸形 J.中国脊柱脊髓杂志，2005，15（4）：215217.
