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1、疼痛药物治疗进展,四川大学华西医院麻醉科 宋莉,Introduction,Pain: come as you be born,Introduction,Pain: accompany with you all your life,Pain: a fashionable topic,医护相互学习,定义（IASP）,疼痛是一种机体实际存在或潜在的组织损伤所引起的或相关联的不愉快感觉和情感体验。机体在受到伤害性刺激时不仅感觉疼痛，同时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应。,组织细胞损伤和对机体造成不良影响，肉体和精神遭受痛苦,机体防御性反应 避免机体受到伤害,分类,有
2、益的痛：生理性疼痛（好痛）无益的痛：病理性疼痛（坏痛）,分类,从病程分急性痛慢性痛从人体的部位分头痛颈肩痛胸腹痛腰腿痛等,从疼痛的来源分皮肤痛肌肉、肌腱、韧带痛关节痛骨痛内脏痛神经痛等(含中枢性疼痛),疼痛程度的分类,从疼痛的强度分 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛,致痛病因分类,无菌性炎症椎管内外或关节内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性疼痛。机械性压迫机体生物力学失去平衡，解剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受压性疼痛。（神经病理性疼痛）,部位分类,浅表痛由机械性、化学性、物理性的不良刺激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位精确多呈局限性如刀割、针刺。Adelta神经传递。深
3、部痛内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局限性。C神经传递牵涉痛深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。周围神经痛,压迫血管,感觉神经,致痛物质,交感神经,运动N,疼痛的恶性循环,外伤、肿瘤、病毒,肌肉收缩,脊 髓,脑,组织缺血缺氧,血管收缩,疼痛的评定,Visual analogue scale(VAS),Numeric pain intensity scale,Wong-Baker faces pain rating scale,McGill pain questionnaire,慢性疼痛的概念,一种急性疾病或一次损伤所引
4、起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛。 慢性疼痛是一种疾病。,常见的慢性疼痛性疾病,头面部痛颈肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神经痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病,慢性疼痛的治疗原则,明确诊断，查明疼痛的病因和部位。疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中评估。综合治疗措施。安全有效。合理用药。,疼痛治疗的方法,药物神经阻滞 椎管内注药 痛点注射微创介入及手术治疗物理疗法 针灸 推拿疗法心理疗法其他,微创介入手术治疗,药物治疗,神经阻滞治疗,疼痛基本治疗方法 1 药物疗法 2 手术疗法 3 神经阻滞疗法：又称为第三疗法,疼痛处理的原则,消
5、除疼痛有效减少不良反应最大程度提高生活质量全面心理负担 最小,控制疼痛的标准,VAS评分3分24小时爆发痛3次24小时解救药次数3,疼痛治疗,多种形式综合治疗药物治疗：疼痛治疗最主要、重要的手段 无创给药途径：首选非药物治疗,疼痛治疗药物,第一阶梯：乙酰氨基酚和非甾类消炎药 对创伤性剧痛和内脏痛无效第二阶梯：曲马多及复方制剂第三阶梯：阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛辅助药：（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、 抗抑郁药）。其它： 局麻药。 2肾上腺素能受体激动药。 NMDA受体抑制药。 神经妥乐平、甲鈷胺等。,第一阶梯： NSAID 分类,水杨酸类阿斯匹林,苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西
6、林,有机酸类,奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）,吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）,昔康类美洛昔康（莫比可）,丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林),昔布类罗非西布(万络)塞来西布(西乐葆),NSAID,Phospholipase A2,Membrane-bound phospholipids,Arachidonic acid,O2,PGG2,PGH2,PGF2,PGE2,PGD2,PGI2,TxA2,COX,COX = cyclooxygenase; coxibs = COX-2 inhibitors; PG = prostaglandin; TxA2 = thromb
7、oxane A2; NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug; ASA = aspirin.,NSAIDs,Tissue-specific isomerases,第一阶梯：NSAID药物作用机制,NSAIDs - Safety Concerns,第二阶梯用药：Tramodol,a synthetic analogue of codeine. a central analgesic with a low affinity for opioid receptors.a selective agonist of mu receptors and pref
8、erentially inhibits serotonin reuptake, whereas tramadol mainly inhibits noradrenaline reuptake.,a central acting analgesic shown to be effective and well tolerated, be of value for treating several pain conditions (step II of the World Health Organization ladder) where treatment with strong opioids
9、 is not required. treat moderate to severe pain.,Tramodol,Tramodol: Side effects,dizziness weakness headache nervousness or anxiety agitation shaking hands that you cannot control increased muscle tightness changes in mood drowsiness blurred vision heartburn or indigestion upset stomach vomiting dia
10、rrhea constipation itching sweating flushing dry mouth,疼痛治疗中主张多模式镇痛,DAmours RH et al. JOSPT 1996;24(4):227-36. Piguet V et al. Eur J Clin Pharmacol 1998;53:321-4.Pini LA et al. JPET 1997;280(2):934-40.Chandrasekharan NV et al. PNAS 2002;99(21):13926-31.,阿片类激活阿片受体,对乙酰氨基酚与血清素下行抑制途径相互作用,NSAIDs抑制外周和中枢 C
11、ox-1 / Cox-2(抑制 PG合成）),对乙酰氨基酚抑制中枢 Cox-2 / Cox-3 (?)(抑制 PG 合成),镇痛药的多种作用机制,多模式镇痛举例,减少每种镇痛剂的剂量由于协同作用改善抗损害作用可能减轻每种药物的副反应,Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203.,阿片类,NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞,增强作用,及通安: 作用机制,曲马多阿片类药物: 曲马多和 M1 代谢产物结合 阿片受体辅助作用: 微弱抑制去甲肾上腺素 和5
12、-羟色胺 再摄取APAP 非鸦片类镇痛药: 中枢作用机制可能的NO机制,Muth-Selbach US, et al. Anesthesiology. 1999;91:231-9.Bjorkman R, et al. Pain. 1994;57:259-64.,及通安: 作用机制,多位点阻滞,疼痛传导阶段,疼痛调节阶段,疼痛感知阶段,良好的疼痛缓解,时间,药物效果,APAP 起效快, 维持时间短 峰值 = 30 min, T1/2 = 2 hrs,复方药物的动力学,这种联合作用起效快+ 维持长,曲马多起效慢但作用时间长 峰值 = 2-3 hrs, T1/2 = 6 hrs,第三阶梯：强阿片类药
13、物,常用吗啡、芬太尼与阿片受体结合产生 镇痛作用急性疼痛患者用速效、短效药物慢性疼痛控、缓释药物爆发痛即释速效药物,阿片类镇痛药的优点,临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛对多种疼痛、长期治疗有效 剂量无封顶效应剂量有可调性不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强,慢性疼痛治疗的“新”药,近几十年，尚无新的、有突破性的化合物研发出来，还是以受体激动剂为主的阿片类药物药物的剂型研发有很多突破性的进展治疗神经病理性疼痛的新药,慢性疼痛治疗的“新”药,阿片类药物即释口服药物控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮透皮剂型药物骨架扩散型芬太尼
14、透皮贴剂多模式平衡镇痛配方及通安非阿片类药物抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等局部给药：利多卡因乳膏等。,多瑞吉贴剂,2002年药监局规定多瑞吉贴剂适应症有所扩大，也可用于非癌性慢性剧烈疼痛，同时下发使用原则。,应用范围,带状疱疹后遗神经痛骨、关节痛腰、背痛神经、血管性疼痛神经源性疼痛,强阿片类药物使用注意事项（SFDA） 慢性非癌性疼痛,充分了解病情，建立长期治疗关系按时给药，连续给药签署知情同意书至少每周就诊一次定期随访疼痛缓解，尽早转为二阶梯时间不超过8周加大用药量疼痛不能缓解，考虑住院治疗,耐受性,耐受性指产生同样镇痛效果需要增大阿片类药物的剂量或在无其他疼痛加重原因时同等剂量药物镇痛效果下降.只要增加剂量可获得同样镇痛效果。机体对镇痛作用产生耐受时对副反应也产生耐受性。,躯体依赖性,指阿片类药物使用突然中断后或使用纯激动剂过程中给予拮抗剂，激动-拮抗剂，部分激动剂后产生的戒断现象。逐渐减量，不要骤然停药。,心理依赖性（成瘾性）,表现为一种强迫性觅药行为，患者为了获得和使用药物而不择手段。成瘾性的恐惧感限制了阿片类药物在癌痛、非癌痛治疗中的合理使用。假成瘾镇痛药剂量不足而产生觅药行为。镇痛药剂量不足的原因对躯体依赖性、心理依赖性、耐受性缺乏正确的认识一项11882名患者参加的研究表明:阿片类药物用于镇痛极少产生成瘾性或心理依赖性：4名。,
