申请公共场所卫生许可证提交资料一览表申 请 单 位 济南市天桥区老刘家庄水饺店 经 济 性 质 个体单 位 负 责 人 张桂琴 法人及法人代表 张桂琴单 位 地 址 天桥区制锦市花店街西楼 21 号 电 话 86017779经 营 类 别 餐饮 经 营 面 积 220 平方米所需提交材料□1、提交资料一览表；□2、公共场所卫生许可证申请表；□3、法定代表人或者负责人身份证复印件；□4、工商营业执照或企业名称预先核准证明复印件； □5、房屋所有权或租赁证明复印件；□6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（场所布局平面图，需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；□7、公共场所卫生管理制度；□8、从业人员名单及健康证原件及复印件；□9、公共场所卫生检测或者评价报告复印件；□10、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）；□11、卫生行政部门要求提供的其他材料使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果法人代表（负责人）签字（章）注：1、请在所提供资料前的□内打“√” 2、申请办理卫生许可证，原则上应由法人代表或业主本人到场申请，如确实无法到场，申请人应持有法人代表或业主本人出具的委托书3、提供资料（所有复印件应注明“复印件与原件一致” ）均应逐页加盖申请单位印章，无印章由法人代表或业主签字所有申报材料应用 A4 纸打印或复印4、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写5、需提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档区卫生局在受理申请之日起 15 日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；15 日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长 10 日，并将延长期限的理由书面告知申请人2中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书【 公 共 场 所 】申请单位:济南市天桥区老刘家庄水饺店(公章)申请日期 2014 年 5 月 12 日 济南市天桥区卫生局制3填 写 说 明1、 本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所 106 室。
2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类4、 申请书及材料均一式二份，用 A4 纸打印( 或复印)，外文资料应有中文译文5、 所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果4申 请 单 位 济南市天桥区老刘家庄水饺店 经 济 性 质 个体单 位 负 责 人 张桂琴 法人及法人代表 张桂琴单 位 地 址 天桥区制锦市花店街西楼 21 号 电 话 86017779职 工 人 数 10 应 体 检 人 数 10固定资产（万元） 50 万元 使 用 面 积 220 平方米竣工验收认可书号 无 卫生知识培训 合格人数 10申请许可项目：餐馆公共场所所需申报材料：公共场所□1、提交资料一览表； □2、公共场所卫生许可证申请表；□3、法定代表人或者负责人身份证复印件；□4、工商营业执照或企业名称预先核准证明复印件； □5、房屋所有权或租赁证明复印件；□6、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（场所布局平面图，需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；□7、公共场所卫生管理制度；□8、从业人员名单及健康证原件及复印件；□9、公共场所卫生检测或者评价报告复印件；□10、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）；□11、卫生行政部门要求提供的其他材料。
使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档注：请在所提供资料前的□内打“√”备注：5卫生设施：油烟机罩、灭火器、排风通道、安全通道、漏电保护器受理申请书日期： 年 月 日 受理人签名：经办科室签收： 年 月 日现场验收意见：卫生监督员签名： 年 月 日许可审核意见签字： 年 月 日分管所领导意见 签字： 年 月 日所领导意见签字： 年 月 日卫生行政部门意见局领导签字： 年 月 日审批许可项目（公章）年 月 日发证日期 ： 年 月 日编号：鲁卫公证字（ ）第 号有效期： 年 月 日至 年 月 日6预防性健康检查人员名单单位名称：济南市天桥区老刘家庄水饺店序号 姓名 性别 年龄 文化程 度 职务 从业时 间 是否培训合 格1 张凯 男 20 高中 厨师 2014年 1 月 合格2 赵阳 阳 男 28 高中 厨师 2013年 5 月 合格3 邓君 秋 男 54 高中 厨师 2010年 2 月 合格4 魏立 超 男 27 高中 厨师 2013年 2 月 合格5 张德 波 男 27 高中 砧板 2012年 9 月 合格6 李涛 男 36 初中 凉菜 2009年 5 月 合格7 王笃 芳 男 53 初中 勤杂工 2009年 5 月 合格8 王盈 盈 女 27 高中 服务员 2009年 5 月 合格9 张燕 女 47 初中 西点 2012年 3 月 合格10 杨汝 爱 女 59 初中 西点 2009年 2 月 合格。