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1、1内部资料 注意保密2013 年全市抗菌药物临床应用专项整治活动督导工作手册泰安市卫生局2013 年 10 月2目 录一、抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法二、抗菌药物临床应用专项整治活动督导病历抽取方法三、I 类切口手术名称与 ICD-9-CM3 对应编码四、按照手术部位抽样的具体手术名称五、山东省抗菌药物临床应用分级管理目录六、常见手术预防用抗菌药物表七、2013 年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案3抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法本次督查抗菌药物范围是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物。不包括以下药物:用于治疗结核病、
2、寄生虫病、麻风病的抗菌药物,抗病毒药物,具有抗菌作用的中药制剂,局部使用抗菌药物。一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(总分 100 分)1.1 落 实 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 责 任 (9 分 )(药 学 专 家 负 责 )1.1.1 抗菌药物管理工作制度及机制。(4 分)a.进 一步健全抗菌药 物临床应用管理工作制度和监督管理机制。(1 分 )检查方法:查看文件、制度,以及工作组工作记录,或医院其它有关工作记录或会议记录。检查要点:1.2013 年管理工作制度和监督管理机制较 2012年进一步健全和规范;2.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下;3.工作组成员包括医务、药
3、学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人,以及相关专业(如呼吸、ICU、外科等)高级专业 技术职务任职资格医师;4.工作记录有明确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。评分:以上任何 1 项不符合不得分。b.医疗机构主要负责人是本单位抗菌药物临床应用管理第4一责任人。(1 分)检查方法:查看设立抗菌药物管理工作组的文件。评分:不符合不得分。c.医 务 部门为 抗菌药 物临床应用管理的牵头部门。(1 分)检查方法:查看设立抗菌药物管理工作组的文件。评分:不符合不得分。d.各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工明确,层层落实责任。(1 分)检查方法:查看文件、
4、制度,以及工作组工作记录,或医院其它有关工作记录或会议记录。检查要点:1.有明确的工作制度;2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理;3.各部门职责明确,有具体分工。评分:以上任何 1 项不符合不得分。1.1.2 抗菌药物合理应用责任状及奖惩。(5 分)a.医 疗 机构主要 负责 人与所有临床科室负责人均已签署责任状。(1 分 ) 检查方法:查看 2013 年抗菌药物合理应用责任状;检查要点:1.有 2013 年抗菌药物合理应用责任状;2.包括所有涉及抗菌药物使用的科室;3.包括专项整治要求的主要指标(至少 6 项);4.责任状由院长和科主任签名。5评分:以上
5、任何 1 项不符合不得分。b.责任状抗菌药物应用控制指标设定科学。(1 分)检查方法:查看 2013 年抗菌药物合理应用责任状,查看2012 年度医院及科室各项指标数据。检查要点:1.各科室指标差异化设定,与科室收治病人结构相符;2.各科室各指标设定参照 2012 年度全年或某时段医院及科室各项指标数据;3.与 2012 年各项指标数据相比,能体现出持续改进。评分:以上任何 1 项不符合不得分。c.责 任状体现奖惩措施。 (1 分)检查方法:根据责任状规定的奖惩措施,查看医院的财务和相关表扬或批评的通报等。检查要点:只规定奖惩措施不得分,有具体的落实得 1 分。d.将抗菌药物合理应用情况作为科
6、室主任综合目标考核之一。(1 分)检查方法:查看医院年度目标考核有关材料。检查要点:医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核得分,否则不得分。e.抗菌药物合理 应用情况作 为医师晋升、定期考核、评先评优、绩效考核的重要指标。(1 分)检查方法:查看医院晋升、定期考核、评先评优、绩效考核6等有关文件和材料。检查要点:1.将抗菌药物合理应用情况纳入医师晋升条件;2.将抗菌药物合理应用情况纳入医师定期考核;3.将抗菌药物合理应用情况纳入医师评先评优;4.将抗菌药物合理应用情况纳入医师绩效考核。评分:纳入 2 项以上得 1 分,2 项以下不得分。1.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系(16
7、 分)1.2.1 感染性疾病科建设。(6 分)(感染专家负责)a.有独立的感染性疾病科,配备感染性疾病专业医师。(2 分)检查方法:查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等,必要时现场查看,科室人员由人力资源部门提供支持材料。检查要点:1.有独立的感染性疾病科建制(有相应门诊或/和病房);2.有专职的感染性疾病专业医师。评分:以上均符合得 2 分。只符合 1 项得 1 分。b.感染性疾病专业医师为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训,对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导,有记录。(2 分):检查方法:1.查看医院提供培训的课件、签名、试卷等;2.医院提供 2 月内有相应会诊和记录
8、的病历至少 5 份,少 1 份不得7分。评分:以上均符合得 2 分。只符合 1 项得 1 分。c.参与医院抗菌药物的管理工作,有 记录。(2 分)检查方法:查看文件、制度和资料,查看病历。检查要点:1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师;2.工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据;3.医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医师,并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊(从 b 项 5 份病历中查看,或由医院另提供 2 月内相应病历)。评分:以上均符合得 2 分。只符合 1、2 或只符合 3 得 1 分;以上均不符合不得分。1.2.2 临床微生物室建设(4
9、分)。 (感染专家负责)a.临 床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作,及时准确地出具报告,检验质量符合质控要求。(2 分) 检查方法:请医院提供相关支持材料,必要时实地查看实验室。检查要点:1.常规开展以上微生物检验工作;2.检验质量符合质控要求;3.危急值(特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等)及时报告;4.日常提供分级报告。评分:以上均符合得 2 分。只开展常规检验工作,不能做到8危急值报告或/和日常提供分级报告得 1 分;不能常规开展检验工作不得分。b.有专人负责与临床沟通,参与抗菌药物临床应用管理,为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持,有工作记录。(2
10、 分) 检查方法:请医院提供相关支持材料,必要时实地查看实验室。检查要点:1.抗菌药物管理工作组成员中有临床微生物室主任,而且工作组会议记录中有临床微生物室主任参加的证据;2.有专人负责与临床沟通(对不合格标本能主动要求重新留送,对有异义的或医师解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或解释,危急值结果及时主动通知临床医师等);3.及时提供病原学监测资料(病原分布构成、耐药性统计,至少每半年一次)。评分:以上均符合得 2 分。只符合 1 或 2 或 3 得 1 分,均不符合不得分。1.2.3 临床药师建设(6 分)。 (药学专家负责)a.配 备 一定数量的 专职临 床药师,三级医院不少于 5 名
11、,二级医院不少于 3 名。 (2 分) 检查方法:查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核;查看药历、病历分析、医嘱审核记录、用药教育等原始记录。检查要点:1.设有抗菌药物等相关专业(抗菌药物专业、呼9吸科、感染科、ICU、血液科等)临床药师;2.临床药师专职、专科,人员资质和数量符合卫生厅的相关规定医院级别要求。评分:以上每符合 1 条得 1 分。b.二级以上的医疗机构至少有 1 名临床药师从事抗菌药物临床应用工作。(2 分)检查方法:查看医院管理工作制度、抗菌药物管理工作组工作记录或/和抗菌药 物使用的会诊记录,抗菌药物遴选和监督检查、处方点评后的用药趋势分析记录。检查要点:1.有临床药
12、师参与医院抗菌药物相关管理的工作制度;2.有工作记录(如参与抗菌药物品种、品规遴选、处方点评用药趋势分析,监督检查,会诊等);3.每月开展以上相关管理工作。评分:以上均符合得 2 分,只符合其中 2 项得 1 分,均不符合不得分。c.临 床 药师 参与所在病区抗菌 药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理,并有记录。(2 分)检查方法:查看文件、资料和病历。检查要点:查看针对抗菌药物临床应用的参与治疗方案制订、病历分析、医嘱审核、医护咨询、药物不合理使用干预、对患者用药教育等原始记录,每位临床药师每月应有参与临床医10疗工作的相关记录。评分:医
13、院与上述抗菌药物治疗相关专业的临床药师全职开展工作并有明确记录,得 2 分;否则,不得分。1.3 严 格 落 实 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 (9 分 )(药 学 专 家 负 责 )a.制定本机构抗菌药 物分级管理目录,并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 (1 分) 检查方法:查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录以及医院备案资料,或从上级卫生行政部门查备案记录,有备案得 1 分。b.抗菌药物分级管理目录是否符合省分级管理目录等相关要求。 (2 分) 检查方法:查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录,并与山东省颁布的抗菌药物分级管理目录作比较。检查要点:1.与省分级管
14、理目录比较,是否存在特殊使用级抗菌药物降级为限制使用级或非限制使用级使用;2.与省分级管理目录比较,是否存在限制使用级抗菌药物降级为非限制使用级使用。评分:以上检查要点出现任何 1 项不得分。c.不同级别 抗菌药物 处方权限相关管理制度具有可操作性,落实情况良好。(2 分) 检查要点:1.有电子处方和电子医嘱的医院,现场抽查门诊11处方(限制使用级)、急诊处方和住院医嘱(特殊使用级)各 1 名医师开具相应处方或医嘱,对越级使用有无限定设置;2.无电子处方医院,查看门急诊处方(二)医疗机构抗菌药物使用情况2.3 和 2.4 项抽取的所有门急诊处方),有无违反分级管理规定的处方。评分:查到任何能越
15、级开具抗菌药物处方或医嘱证据的,该项不得分。d.越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性,落实情况良好。(1 分)检查方法:查阅医院相关规章制度和工作流程;从以上 c 项检查和 1.7 的病历中,查看是否有越级使用,如有则分析越级使用有无具体工作流程以及是否具有可操作性(如有电话授权方式、不超过 24 小时临时医嘱或处方的限定,24 小时内补办越级使用手续的具体病程记录等均可),有无未执行流程越级使用现象。检查要点:1.管理制度中有越级使用相关规定;2.越级使用有具体工作流程;3.工作流程具有可操作性;4.无越级开具抗菌药物长期医嘱;5.无未执行流程越级使用现象。评分:以上任何 1 项不符合不
16、得分。e.特殊使用级抗菌药 物临床应用管理流程制具有可操作性,并严格执行。(2 分)12检查方法:查看医院文件,以及使用特殊使用级抗菌药物病历的会诊情况(从 2.2 住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的100 份病历和 20 份使用特殊使用级抗菌药物的运行病例中选取),并查门诊处方(二)医疗机构抗菌药物使用情况 2.3 和 2.4 项抽取的所有门急诊处方)有无特殊使用级抗菌药物,网络会诊要查看实地演示。检查要点:1.医院有特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定的正式文件,人员经抗菌药物管理工作组认定;2.特殊使用级抗菌药物会诊人员的资质符合抗菌药物临床应用管理办法规定(具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液科、微生物检验科、药学部门具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任);3.有明确的会诊流程(有现