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1、1体液学检查进展 随着基础医学深入研究，高新科技检测技术在检验医学的广泛应用，使国内血液各项检查项目水平明显提高，但相比之下，先进的技术及方法在体液学常规检查中应用较少，为了提高我国体液学检测水平，现将近年来国内外进展综述如下。 一、尿液沉渣检查及尿液蛋白分析 1.尿沉渣检验方法学进展主要是显微镜检查的标准化和沉渣中有形成份分析方法的改进。近年来，美国临床实验室标准委员会(NCCLS)，欧洲临床实验室标准委员会(ECCLS)，日本临床实验室标准委员会(JCCLS)和我国 (1995 年武夷山会议 )先后制定的尿沉渣显微镜检查法的推荐方法或试行方案，其中包括尿液标本的采集，保存，运输；标本的制作
2、(包括特殊的离心管和标准尿板，离心力的要求，载玻片的标准)操作规程及报告方式(XXX 个细胞/l )等，这些方法学的改进使实验结果更精确，更准确，更有实验结果动态分析的可比性。 22.尿沉渣有形成份分析进展主要有：(1)利用干化学试带法检查尿中白细胞，红细胞，进行显微镜检查的筛选。(2)利用平面流动池中连续位点图像摄影系统，摄置尿沉渣粒子的静止图象，对尿沉渣粒子进行自动分类，电脑储存等，形成独立的尿沉渣自动分析仪，或用流式细胞术结合电阻抗原检测尿中细胞成份，进行定量分析的全自动尿沉渣分析仪如 UF-100。(3)在干涉显微镜下观察尿沉渣中细胞管型，清晰度明显提高；相差显微镜中由于视野明暗反差大
3、，故对不典型红细胞及血小板易与识别。用透射电镜对尿沉渣的超薄切片进行观察，可准确的诊断细菌管型，白色念珠菌管型(见于肾脓肿及白色念珠败血症患者)及血小板管型( 见于急性弥漫性血管内凝血患者)。用偏振光显微镜检查尿沉渣，易于识别脂肪管型中的成份。(4)采用尿沉渣活体染色及细胞化学染色法等多种染色法来识别各种管型，如结晶紫-沙黄染色，可识别管型(尤其是透明管型)，并能区别存活及死亡的中性粒细胞和检出闪光细胞。用巴氏染色观察有形成份的细微结构，对尿路肿瘤细胞和肾移植排异反应具有诊断意义。细胞过氧化物酶染色，可鉴别不典型红细胞和白细胞，并可区别中性粒细胞管型及肾上皮细胞管型。用酸性磷酸酶染色，可区分透
4、明管型与颗粒管型。(5)应用单克隆抗体技术识别各种细胞。临床上可根据出现的不同细胞而诊断一些疑难的肾病如新月体肾炎，药物引起的急性问质性肾炎，肾小管坏死等。因此尿沉渣检查方法是很有发展前途的实验检查方法。 33.尿蛋白成份分析对肾病的诊断治疗以及愈后观察都具有重要意义，这些指标包括：(1)尿微量白蛋白检测：a.肾小球损伤时，尿中白蛋白排出量明显升高，其升高程度与肾小球损伤的程度相关；b.可对糖尿病性肾病，重金属及药物中毒等肾病早期发现、诊断和疗效观察提供参考依据；控制不良的糖尿病，常发生肾脏损害，尿中白蛋白排出量增加是最早出现的指标之一，还可能通过检测尿白蛋白浓度对糖尿病性肾病分期及愈后作出判
5、断。(2)尿中免疫球蛋白浓度测定及尿中游离轻链分析。尿中游离轻链(本周氏蛋白)的检测对诊断轻链病是不可缺少的步骤，并对多发性骨髓瘤等疾病的预后判断也有一定帮助。免疫浊度分析定量分析 或 轻链的浓度，测定结果可靠，对 M 蛋白 Ig 类型的鉴别，以及尿轻链的检测，对单克隆丙球蛋白病的诊断、分类和预后都有一定参考价值。例如 IgG型骨髓瘤常较 IgA 型或轻链型预后好。 IgD 型骨髓瘤的预后常较差，其发病年龄往往较其它类型为轻，且以 型占多数。(3) 选择性蛋白尿测定肾小球滤膜正常时只能使分子量70 000 的蛋白质滤过，分子量70 000 的蛋白质不能滤过，称为蛋白尿的选择性。如果尿蛋白排出增
6、多，但分子量仍以低分子蛋白质为主者，即肾小球滤过膜的结构仍保持原有大小的孔径，称为高选择性蛋白尿，表示病情不太严重，而且用类固醇激素治疗效果较好。反之如果高分子量的蛋白质排出增多，表示选择性降低，病情也较严重。通过尿 IgG/血清/IgG 值除以尿 ALb/血清白蛋白 (ALb)的值，即为选择系数，选择性4系数0.1 为高选择性蛋白尿，表示病变轻微；选择性系数在0.10.2 之间为中度选择性蛋白尿，表示病情一般；选择性系数 0.2为非选择性或低选择蛋白尿，表示病变严重。高度选择性多见于微小病变，对激素和免疫抑制剂疗效较好；低度选择性多见于膜增性肾炎，局灶性节段性肾小球硬化或膜性肾病后期，对激素
7、和免疫抑制剂反应差。(4)尿中补体测定对肾病的诊断、鉴别诊断颇有意义。各种原发性肾小球肾炎及大多数急性肾炎，尿中往往补体 C3 阴性；而膜性增殖性肾小球肾炎。膜性肾病、狼疮性肾炎活动性等慢性肾病尿中补体 C3 大多为阳性，因 此，测定尿中 C3 可对此类肾病作鉴别诊断。尿中补体测定可用于估计激素疗效和预后。尿中 C3 阳性的肾小球疾病患者较阴性患者病情重，含量越高病情越重。如肾病综合征患者尿中 C3 测定为阴性，对激素治疗则敏感。尿 C3 测定在肾小球疾病的预后上也有一定参考价值，它与尿内溶菌酶测定的关系相当密切，C3 阳性者溶菌酶基本阳性。肾小球疾患溶菌酶增加，表明间质已有损害，是预后不良的
8、表现。临床上所见 C3 阳性的肾小球疾患，其病理变化也多较重。(5)2-微球蛋白 (2-MG)测定了解肾小球滤过功能，其敏感度显著高于目前常规应用的血肌酐测定，当血肌酐还不能反应异常时，血 2-MG 已显示肾功能的异常。对IGA 肾病，尤其是肾小球硬化者，即使肾功能正常，2-MG 也增高，可能由于该类疾病的患者体内免疫反应较强，淋巴细胞被激活，从T 和 B 淋巴细胞中释放的 2-MG 增加之故。对于重金属中毒肾损害的流行病调查，尿 2-MG 可作为筛选试验。2-MG 水平为小管5间质性疾病的灵敏指标，如 Bartter 综合征，万可尼综合征，Willsons 病，以及原发性肾炎等，尿中 2-M
9、G 均升高。(6)尿 1-微球蛋白测定肾小球。肾小管发生病变时，尿 1-MG 水平升高，与判断肾功能的另外二项指标 2-MG 和肌酐(Cr)呈密切相关。肌酐廓清率(Ccr)在 100 ml/分以下时，1- 微球蛋白升高，为 80 ml/分以下时，2-MG 开始升高。可见 1-微球蛋白比 2-MG 敏感，而且患恶性肿瘤时不升高，因此，与 2-MG 相比，1-MG 在早期和鉴别诊断肾功能方面更具有临床价值。 二、男性学检验方法学进展 男性学检验使精液分析从简单显微镜形态学检查发展到多学科实验参数分析，使临床能从生精细胞，睾丸，附睾，精囊，前列腺，尿道多部位分析病因与病理进行不育症的诊断与治疗。包括
10、：(1)精子活力从目测法发展为质量分析仪自动法，精子活率从目测法改为组化法。(2)精液中白细胞检查，用 WHO 公布甲苯胺蓝过氧化酶染色区别生精细胞与白细胞；白细胞10109/L 的不育患者称为白细胞精子症（见于附属腺炎症） 。(3)生精细胞形态学检查，正常人精子发育过程为：精原细胞（1.9%） ，初级精母细胞（9.3%） 、次级精母细胞（7.5%） 、精子（81.1%） ；不育组分别为67.0%，9.2%，9.7%， 74.0%，可见进行精子细胞学形态分析对不育症诊断与治疗有重要意义。(4)生化学与免疫学分析可帮助男性生殖系各器管的病变。比如精液果糖测定(精囊) 精液柠檬酸( 前列腺)，精液
11、酸性磷酸酶(前列腺) ，精液肉碱(附睾、精囊)，LDH-X(存在睾丸初级精母细胞、精子细胞中)，顶体酶( 精子顶体内膜) ，抗精子抗体及锌的检测。锌在机体中的总量为 1.5G 左右，它主要集中于睾丸，附睾和前列腺，精液内含量特别丰富，精浆比血浆中锌的浓度高100 倍以上。现在认为；a.锌缺乏能明显抑制脑垂体促性腺激素的释放，使性腺发育不良，或使性腺的生殖和内分泌功能发生障碍。b.锌直接参与精子生成、成熟、激活和获能过程，对精子活动、代谢及其稳定性都具有重要作用。研究证明，锌具有延缓精子膜的脂质氧化，维持胞膜结构的完整性和稳定性，使精子保持良好的活力。精子通过精浆中的锌与胞核染色质的琉基结合，避
12、免染色体过早解聚，有利于受精。c.锌参与乳酸脱氢酶，脱氢酶及羧肽酶 A 的组成，是很多酶的辅因子，因此锌不足可影响酶的活性，进而影响生殖，内分泌的功能。 三、浆膜腔积液检查进展 浆膜腔积液检查的内容日益增多，相关的实验技术也不断地7提高，从以前化学及显微镜方法鉴别炎症与非炎症发展到用免疫学、生化学等方法鉴别引起浆膜腔积液的良性与恶性肿瘤甚至用液相色谱等手段对肿瘤进行定位检查，实验方法和技术的进步使疾病的诊断更为明确，现代的浆膜腔积液的实验室检查已成为临床疾病诊断的重要手段。常用项目有：(1)新的渗出液与漏出液分类法：包括 3个指标：a.胸腹液 LDH 的比值0.6 。b.胸腹蛋白同血浆蛋白比值
13、0.5。c.胸腹液 IgG，IgA 比值0.5 ，提示为渗出液，大约 90%的胸腹水渗出液显示上述改变。(2)乳酸脱氢酶（LDH）活性测定，主要用于渗出液和漏出液的鉴别。(3)腺苷脱氢酶（ADA）总活性：对结核性积液的诊断有重要参考价值。(4)纤维连接蛋白（fibronectin， FN）对鉴别诊断恶性，非恶性腹水的准确性达100%。恶性腹水 FN 显著高于肝硬化腹水（P0.001 ） 。(5) 有人证实胸腔积液中的 IBP 含量可作为肿瘤性积液与结核性胸膜炎性积液的鉴 别诊断指标，胸水中的 IBP1 500 mg/ml，则为肿瘤性积液的可能性较大。(6)经研究证实，有 93%结核性胸水患者胸
14、水溶菌酶的含量同血清溶菌酶含量的比值1.0 ，而 100%恶性胸水患者此比值1.0。(7)2-MG 蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中 2-MG 均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。(8)不同疾病浆膜腔积液中的纤维蛋白降解产物(FDP)含量不同，笔者的资料显示，恶性肿瘤、结核性胸膜炎及腹膜8胸腹水的 FDP 均值水平显著高于肝硬化、肝癌。因此检测胸腹水FDP，可以用作恶性肿瘤、结核与其他疾病诊断和鉴别诊断的指标。(9)炎症时 C-反应蛋白 (C
15、RP)结果较高，检出率为 100%，因为 CRP是一种急性期反应蛋白，当由于炎症而导致腹水或胸水形成时，其中 CRP 含量的检测对炎症的诊断有一定价值。 FCM 用于浆膜腔积液检查主要集中在 3 个方面：DNA 含量分析，肿瘤细胞抗原的测定，淋巴细胞的免疫表型分析。 1.DNA 含量分析：用 FCM 进行单个细胞 DNA 定量，临床上主要用于细胞遗传学和细胞动力学的研究。从分子生物学角度，将增殖周期分为四个阶段，第 1 阶段为 DNA 复制前期(G1 期)此阶段 DNA 含量为 2N，第 2 阶段为 DNA 复制期(S 期)，此期 DNA 含量在 24N 之间，一旦 DNA 含量为 4N，即进
16、入 G2 期，第四阶段为分裂期。因此，FCM DNA 定量可将形态上不易区别的群体细胞分成 3 个群(即 G，S 和 G2 期)，这 3 个群体细胞对不同的化疗药物反映不同。因此，细胞动力学的研究可利用药物的选择，疗效的观察及愈后的估计。另外肿瘤细胞多存在染色体的数目变化，也即DNA 含量的不同。研究证明肿瘤细胞 DNA 含量不同，DNA 指数的不同与肿瘤恶性程度有关，并可预示某些疾病的愈后。有文献报9告，将组织学证明的浅表胃炎，慢性萎缩性胃炎和晚期胃癌细胞做FCM DNA 分析结果显示：三者 DNA 非倍体分别为 0(0/10 例)，20%(2/10 例) 和 90%(36/40 例)，因此用 FCM 进行浆膜腔积液内细胞 DNA 测定屡有报告。Huang 等对 71 例肿瘤患者检测显示，对恶性胸水诊断敏感性为 52%，特异性为 100%。若与脱落细胞检查联合应用，则可使诊断敏感性达 94%，FCM 定的 S 期细胞比例
