《赴印度健康保险及第三方管理考察报告》由会员分享，可在线阅读，更多相关《赴印度健康保险及第三方管理考察报告（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、赴印度健康保险及第三方管理考察报告一、印度医疗卫生及健康保险的基本情况印度是世界第二人口大国，拥有近 11 亿人口。20*年，全国医疗卫生总费用1 万亿卢比（约 349亿美元），约占 gdp的5.2。其中，政府支付占20，雇主支付占 15，商业保险支付占1，其余 64是家庭直接支付。随着社会经济的发展，印度的医疗卫生费用呈现持续增长态势，年均增幅 15左右。预计到201X年，印度医疗卫生总费用将达到3 万亿卢比，约占gdp 的8。印度政府建立了遍布城乡的三级医疗服务体系，全国医疗服务网络中有 60是公立医疗机构。其中，初级医疗保健机构有15万家，提供基础预防及普通门诊医疗服务；二级医疗机构有7
2、500家，提供简单的住院医疗服务；三级医疗机构只有120 家，主要为富裕群体提供专家级的住院医疗服务。此外，印度还有4.5 万家私营医疗机构。2001年，在私营医疗机构的医疗费用约为160 亿美元，占全国医疗总费用的46。印度的医疗保障体系尚不完善，目前各种医疗保障制度只覆盖到13.8的人口。其中，5是非政府组织（如慈善机构）针对贫困人群提供的社区医疗保险；5是国有企业为员工提供的团体自保计划；3.4是私营企业员工的社会保险，由政府、雇主和个人三方共同筹资；只有 0.4的人口拥有商业健康保险。印度的商业健康保险起步较早，自 1986 年开始，印度国有财险公司就为团体客户提供费用报销型健康险产品
3、，但业务规模较小。2001年，印度政府开放保险业，允许私营机构经营保险业务，并成立了保险监管部门（insurane regulator development authorit，简称irda）。根据irda的规定，由财险公司经营健康保险业务。近两年为促进健康险发展，irda开始允许部分寿险公司经营健康险业务，但主要是定额给付型健康险产品。2006 年度，商业健康险保费收入约325亿卢比（约8 亿美元），93的市场份额为财险公司拥有，其中国有保险公司占 56，前三位的私营保险公司占30。据瑞再预测，印度私营健康险将保持35左右的年均增长速度，到201X年，保费规模将有480 亿卢比（约 12 亿
4、美元）。在经营效益方面，印度的商业健康险业务普遍亏损，行业平均赔付率高于100，其中国有保险公司的赔付率在120160之间。二、印度第三方管理（tpa）的发展情况第三方管理机构（third part administrators，简称 tpa）是为保险公司开展的医疗保险计划或企业团体自保计划提供医疗管理服务的保险中介机构，起源于商业健康保险高度发达的美国。2001年，印度irda出台了健康保险第三方管理监管条例，把tpa 作为保险中介机构加以监管，有力地促进了tpa 及健康保险的发展。（一）tpa 的服务领域tpa建有自己的医疗服务网络，这个网络由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成。
5、tpa 拥有自己的医学专家、医院管理者、保险咨询师、法律专家、信息技术人员和管理咨询师。tpa凭借其医疗服务网络及专业管理力量，为保险公司提供医疗管理和理赔处理等系列服务。保险公司与 tpa签署协议，委托 tpa为被保险人提供医疗费用理赔管理工作。当被保险人接受住院治疗时，医院首先通知 tpa，tpa对医院的诊断及医疗费用预算做预审核，医院在 tpa的预授权下开展治疗活动。当被保险人出院时，医院将医疗费用清单传输到 tpa，经审核同意后直接结算医疗费用，无需被保险人支付现金。实际上，保险公司是将健康保险业务的后台处理（主要是医疗服务管理、客户服务和理赔处理）外包给 tpa，根据保单数量和服务范
6、围，向tpa 支付一定比例的服务费用。目前，在印度市场这笔服务费用约占保费收入的5.510。概括而言，tpa 的服务领域主要有以下几个方面：一是被保险人接受医疗服务时，tpa 与网络医院直接结算医疗费用，被保险人无需支付现金；二是提供24小时全天候的电话热线，为被保险人提供医疗咨询等支持服务；三是使用专业的理赔系统，为被保险人提供医疗费用理赔服务；四是对网络医院进行医疗费用成本控制，保证其提供高质高效的医疗服务，避免医疗资源的滥用；五是直接为企业团体客户设计雇员福利计划。（二）tpa的主要职能按照运作流程，tpa主要在以下环节发挥作用：一是医疗网络管理：包括提供网络医院手册，建立网络医院遴选标
7、准并进行信用评级，与网络医院协商费用折扣，对网络医院进行满意度调查，为医院提供培训等；二是医疗服务管理：包括对被保险人住院医疗出具事先授权函，制定常规合理的费用标准，对医疗服务行为进行监督，提供医疗数据分析报告，使用工具和技术控制医疗服务成本等；三是理赔管理：包括收集理赔文档，理赔流量管理，医疗费用审核，理赔结算付款，为保险公司提供理赔管理报告等；四是客户服务：包括提供 7天 24 小时服务热线，客户投诉热线，网络医院无现金支付，客户满意度调查，客户现场培训，医疗服务质量评估等；五是增值服务：辅助设计保险条款，制作管理表格，开展专业培训，提供核保指南支持，提供精算支持，支持营销活动等。（三）t
8、pa 的监管政策印度 irda 是tpa 的法定监管机构。2001 年，irda 针对 tpa制定了专项监管条例，把 tpa界定为保险中介组织，严格限制和规范 tpa 的经营行为，主要有以下方面要求：一是需要获得 irda 颁发的营业执照才能营业；二是营运资金至少达到 1000 万卢比（约25万美元）；三是外资所占比例不能超过 26，一旦股权转移超过已付资本的5%，需通知irda；四是可以与多家保险公司签订协议，保险公司也可以与多家tpa合作；五是不能向被保险人收取额外的服务费用；六是不允许销售健康保险保单。在irda的支持和倡导下，印度tpa 发展势头良好，目前印度健康保险的大部分业务都是通
9、过tpa 机构提供医疗管理和理赔服务，这种第三方管理模式已得到保险公司、被保险人和医疗机构的普遍认可。截至目前，irda在印度全国已发放26张 tpa营业执照，有23家 tpa开展了第三方管理服务。（四）ttk医疗服务管理公司的运营情况ttk 医疗服务管理公司是印度第二大 tpa机构，2002 年成立，总部设在印度南部的班加罗尔市。2006年 12 月，瑞士再保险公司收购ttk 公司26的股权，成为 ttk的外资股东，并派出专业管理团队直接参与 ttk公司的业务管理和经营决策。目前，ttk 公司在孟买等 5个地区设有分公司，拥有员工超过 500人。网络医院从 2002 年的 252家增长到现在
10、的 4042 家，覆盖到全国350 个大中城市，医疗管理服务的覆盖人群达到420 万人，每年处理医疗赔案超过50万件。iii保险公司、新印度保险公司、东方保险公司等15家大中型保险公司是 ttk的客户。ttk 公司与保险公司和网络医院的结算流程是：保险公司向 ttk预付赔款周转金，网络医院垫付被保险人医疗费用，结算周期一般为一周，如有大额医疗费用等特殊情况，可随时进行结算。三、考察收获与体会中印两国都是发展中国家，在经济基础、人口结构、文化教育等方面有很多相似之处。印度保险业特别是健康保险的发展，对中国具有借鉴意义。（一）引入第三方管理机制可以有效防范健康险经营风险在健康险经营中，医院是医疗服
11、务的供方，被保险人是医疗服务的需方，而保险公司是医疗服务的付费方。在这种需方与付费方相分离的体系下，保险公司与医院在医疗服务费用方面存在天然的矛盾。为缓解这个矛盾，第三方管理机构应运而生，成为保险公司与医院之间医疗费用结算的桥梁。作为独立的经营主体，tpa 对保险公司和医院都是相对中立的地位，可以有效建立起三方制衡机制，实现医疗服务的控制与均衡。实践证明，tpa在提高客户服务、降低医疗费用、改善经营效益方面发挥了重要作用。一方面，保险公司把医疗服务管理及理赔处理外包给tpa，支付固定比例的管理费用，可以有效控制健康险业务的运营管理成本。如ttk 公司收取的管理服务费用平均为保费收入的5.6，而
12、我国健康险的营业费用平均在 20-30左右。另一方面，被保险人接受医疗服务时，tpa 对网络医院实行预授权管理和费用结算审核，与医院直接结算医疗费用，在一定程度上约束了医院及医生的医疗服务行为，可以有效降低医疗费用支出。同时，被保险人在网络医院可以享受无现金支付的服务，简化了理赔流程，有效提高了客户满意度。2003年2006年，印度健康险赔付率从 110增长到 120，而 ttk提供第三方管理服务的健康险业务，赔付率从94下降到83，形成明显反差。（二）医疗服务网络建设是经营好健康险的基础工作tpa 的核心能力在于拥有数量庞大、遍布城乡的医疗服务网络资源。医疗费用支出发生在医院的医疗服务过程之
13、中，控制健康保险赔付率，关键在于对医疗服务行为的过程管理。通过协议，tpa 要求网络医院在给被保险人治疗之前必须取得 tpa的授权，tpa 参照医疗市场平均成本，对被保险人的医疗费用做出预算额度，医院只能在费用额度内提供适宜和有效的治疗。如果超过这个额度，网络医院需要重新申请授权，从而间接影响医疗服务行为。同样，在出院时由于被保险人无需支付现金，医院要将被保险人医疗详细资料传送给tpa，tpa 审核同意后定期与医院结算。这种机制下，实际是医院垫付了被保险人的医疗费用，势必严格遵守tpa 的各项费用规定，期望在结算时获得足额的医疗费用补偿。另外，为规范医疗服务行为，tpa 还制定自己的医院分类评
14、级办法和医疗诊断治疗规范，通过优先网络医院的形式，和鼓励医院执行tpa 的诊疗标准，从而降低医疗费用支出。因此，网络医院成为 tpa发挥作用的重要途径。以 ttk公司为例，在短短的 4年时间里，它的网络医院已经从200 家发展到 4000 家，而且还在快速增长中。与之对比，我国保险公司尚未建立起真正意义上的医疗服务网络，健康保险业务还处于被保险人出院后到保险公司事后报销的状态，难以在医疗过程中实行有效管控，这也是健康保险赔付率居高不下的重要原因。（三）信息管理和数据分析是提升健康险经营能力的重要手段ttk公司对医疗费用数据能够进行细致入微的综合分析，这种分析能力主要来源于其先进的信息管理系统。
15、如对同种疾病在不同网络医院中医疗费用、住院时间等信息的对比分析，可以直观地揭示出网络医院之间在医疗服务质量和效率上的差异，从而及时调整对网络医院的管控手段。在这方面，我国保险公司还存在一定差距，健康险信息系统只能支持业务处理，采集的信息项目少，缺乏如疾病诊断编码、医院机构编码、医疗费用分项信息等核心指标，难以对医疗数据进行精细的加工分析，无法形成具有参考价值的决策支持信息。因此，提升健康险经营管理能力，必须从加强信息系统建设入手，搭建满足健康险长久发展的业务处理和信息管理基础平台。四、几点思考和建议（一）加强对 tpa的深入研究，探索医疗服务管理新途径在健康保险业务中引入tpa 机制，是国际保
16、险发展的重要趋势。在印度市场，除瑞再公司收购ttk 股份之外，慕再公司也收购了印度最大的 tpa机构paramount公司的股份，这表明再保险公司看好tpa 的发展模式。鉴于健康险的专业特点，其风险管理环节和业务管理流程与寿险业务有较大不同，如果引入 tpa，势必影响保险公司业务管理的整个架构，因此在短期内难以全面实施，但可以选择部分业务在局部地区进行试点尝试。例如，在健康险高端业务领域（“康优”综合医疗保险），中国人寿上海分公司已与goodhealth公司合作，实质是将医疗服务管理和理赔处理外包，goodhealth 在上海成立的佳健公司就是 tpa的雏形。虽然目前我国保险监管部门对 tpa没有出台相应的法律规范，但必须关注 tpa的发展动向，加强理论研究和试点实践，为健康险业务持续发展做好基础准备工作。（二）以新农合业务为突破口，提升保险公司第三方管理能力对保险公司而言，引入tpa 模式可以有多种选择途径：一是直接委托市场现有的tpa
