特种设备制造许可申请书

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1、TSZS0012003特种设备制造许可申请书申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所 在 国 所 在 省所在市(地) 所在区(县)单位地址组织机构代码 法定代表人邮政编码 电 话传 真 电子邮箱互联网网址 经济类型所属行业 批准成立机关营业执照登记机构 营业执照注册号成立日期 开始工作日期固定资产（万元） 注册资金（万元）管理者代表 管理者代表职位质量保证负责人 总 人 数 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期取得相关认证申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码 法定代表人代理负责人 电 话电子邮箱 传 真1申请许可类别（在原有的

2、资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）类别(组别) 级别品种（型式） 参 数代表产品（限制范围、典型产品)原有许可新申请许可 型式试验单位申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请制造许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。申请单位法定代表人： 职务： 日期：2单位主管部门意见主管部门负责人： 单位（公章） 日期：地方安全监察机构意见机构负责人： （专用章） 日期：受理安全监察机构意见经办人：

3、日期：负责人： 日期：（专用章）申请书编号：3近几年工作情况年 份 代表产品品种（型式） 产量（数量） 产值( 万元)年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年4申请单位资源占地面积（m 3） 厂房面积（m 3） 曝光室面积（m 3） 设计人员数检查人员数 无损检测人员数焊接人员数 其他专业人员数量设计能力（种） 年 产 值（万元）各部门人员组成部 门 部门负责人 部门人员数5管理、专业、作业人员情况持证作业作业项目 姓 名 身份证编号 学历 所学专业 职称类别（方法) 级别（项目）6主要生产设备状况序号 设备名称 设备能力 设备数7主要检验与试验仪器设备状况序号 仪器设备名称 仪器

4、设备能力 仪器设备数自行校验仪器设备能力序号 仪器设备名称 校验范围8分包、外协情况分包、外协项目 分包、外协单位名称 组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)： 日期：提交的文件资料序号 文件资料名称 篇幅或页数9备 注10特种设备制造许可申请书填写说明1 适用范围包括锅炉、压力容器、压力管道元件、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，以及所属的安全附件及安全保护装置、部件的制造申请。本表目前只适用境内（包括外商在境内设立的制造企业）制造单位的申请。2 封面2.1 申请单位：填写申请设备种类制造许可相一致的制造企业全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁布许可证的唯一单位名

5、称。2.2 设备种类：填写申请制造许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道（元件） 、电梯、起重机械、客运索道（部件） 、大型游乐设施。对于附属的安全附件及安全保护装置、部件，可以填写安全附件及安全保护装置、部件等。多种类的制造单位，申请时，也应当按此种类分开填写。2.3 申请日期：填写申请单位准备提交主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过 1 个月，以便保持最新的信息。2.4 申请类别：首次申请填写“首次” ，复查填写“第一次复查” 、 “第二次复查” 。3 第 1页3.1 申请单位基本情况填写与申请设备种类制

6、造许可相一致的制造企业的基本情况3.1.1 单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。3.1.2 所在国：填写申请单位制造企业所在地的国家名称。因本表暂适用于境内，故可填写为“中国” 。3.1.3 所在省：填写申请单位制造企业所在地的省、直辖市、自治区名称，一般用北京、黑龙江、内蒙古等表示。3.1.4 所在市(地)：填写申请单位制造企业所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写3.1.5 所在区(县)：填写申请单位制造企业所在地的区(县) 名称。3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地） 、区（县） 、路（街道、社区、乡、

7、） 、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此） 。3.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此） 。3.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相符的邮政编码。3.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效的电话。3.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填写

8、的电子邮件均同此） 。3.1.13 互联网网址：填写企业互联网网址。如果没有，可以不填此栏。3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。3.1.15 所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。3.1.16 批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不

9、填。3.1.17 营业执照登记机构：填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。3.1.18 营业执照注册号：填写工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。 3.1.19 成立日期：填写有关部门批准的具有合法地位的时间。3.1.20 开始工作日期：填写批准申请许可或者批准试制的工作日期。首次申请，可不填写。3.1.21 固定资产：填写与申请制造许可相关的厂房、设备等固定资产。3.1.22 注册资金：填写在工商注册的资金。3.1.23 管理者代表：填写申请单位法定代表人任命的管理企业的人员姓名，如厂长的姓名等。如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。3.1.24 管理者代表职位：填写管

10、理者代表的职位，如厂长等。3.1.25 质量保证负责人：填写按照质量保证体系的要求，正式任命的质量保证负责人。3.1.26 总人数：填写与申请制造许可相关的所有企业人员数。3.1.24 取得相关认证填写除特种设备制造许可、工商注册以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如 ISO 等。3.1.24.1 认证项目：填写认证的项目。如 ISO9001 等。3.1.24.2 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。3.1.24.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。3.1.24.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。3.2 申请代理机构填写代理制造许可申请单位办理有关许可手续的代理机构

11、，如代理商、社会合法的咨询机构等。3.2.1 机构名称：填写申请代理机构的全称。3.2.2 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。4 第 2页4.1 申请许可类别填写申请制造特种设备的具体类别。4.1.1 类别(组别)：填写申请制造设备的类别（组别） ，具体类别（组别）见附录 1。具体填写时，请以相关许可的规定为准。4.1.2 级别：按照有关规定填写，如申请制造 A 级锅炉,可填写“A” ，压力容器、压力管道元件、起重机械等都有分类，按申请的级别填写。4.1.3 品种(型式)：填写申请制造设备产品的品种（型式） ，应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。4.1.4 参数：填写申请

12、制造设备的参数，如果此类设备没有参数限制，则可不填。 4.1.5 代表产品(限制范围、典型产品）：有关许可规定，对申请的产品有限制，或者应该填写限制范围或产品，应当填写清楚；如果没有限制，则可填写其的代表或者典型产品。4.1.6 原有许可：作为到期复查，可标注复查前原有的情况，即在此栏内标注“” ，新申请或者原有的不包括此项可不填写。4.1.7 新申请许可：新申请或者原有不包括此类的，即在此栏内标注“” 。如果复查，原有的项目仍然保留，则在此栏也应当标注“” 。4.1.8 型式试验单位：按照规定需要进行型式试验的，如果已经进行了型式试验，填写型式试验的单位名称；如果不需要做型式试验，则填写“不

13、需要进行”；如果需要型式试验，但没有做，则填写“未做” 。4.2 申请人声明与签署表明申请人承诺应当履行的义务。4.2.1 申请单位法定代表人：申请制造许可单位的法人代表，同 3.1.8 一致的法定代表人签字。4.2.2 职务：填写法定代表人在制造单位中的具体职位，如董事长、厂长等。 5 第 3页5.1 单位主管部门意见目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。没有主管部门的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有时候任何管理部门，则可不填此栏。 ，但申请单位必须在此栏内注明， “本单位不存在主管部门” ，并在此栏盖

14、申请单位公章。5.1.1 主管部门负责人：单位主管法定代表人或者主管负责人签字。 5.1.2 单位（公章）：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。5.2 地方安全监察机构意见按照实施许可工作的有关规定，属于质检总局负责审批的许可，在质检总局特种设备安全监察机构正式受理前，需要省级质量技术监督部门的安全监察机构签署意见；属于省级质量技术监督部门审批的许可，在省级质量技术监督部门安全监察机构正式受理前，也需要市级质量技术监督部门安全监察机构签署意见。同意的填写“同意” 。5.2.1 机构负责人：由安全监察机构的负责人签字。5.2.2 单位（专用章）：即部门的特种设备安全监察专用章。如某某省负

15、责许可审批的可为某某省质量技术监督局特种设备安全监察专用章。如没有专用章，经部门同意，也可用安全监察机构的行政章代替(本申请书有关安全监察机构的专用章含义同此)。5.3 受理安全监察机构意见表明负责实施许可审查工作的安全监察机构是否受理的意见。结论意见分为“同意受理” （指对申请的项目全部受理） ；“不同意受理” （指对申请的项目全部不受理） ；“不同意下列种类、级别、品种的受理（指部分受理） ，在此栏内要注明清楚。对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因，因此，要在此栏内注明不受理通知书的编号。5.3.1 经办人：由具体负责承办受理人员签字。5.3.2 负责人：具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的许可程序的有关要求决定。如国家质检总局可为安全监察机