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1、 金匮金匮 方药配伍与质量转化规律方药配伍与质量转化规律 成都中医药大学成都中医药大学 张家礼张家礼 概 述辩证唯物主义认为， ”质”是事物自己的一种规定性，质的规定性的来源，首先在于事物自己内部矛盾的特殊性。 ”量”的规定性只是标志着事物的存在和发展的规模，量的不同不一定就意味着事物在实质上有所不同，但因量和质有互相依赖的统一性，所以在事物的运动发展过程中，量变和质变会不断地互相转化。 研究质变量变规律，是提醒人们要“见几”而作。 几：音“机” ，引申：量变，易经上的“几” ，是“几者动之微”的意思，即事物发展过程中出现了新事物的苗头，就是发现有微小的量变，就要想到有朝一日会发展到质的改变，
2、所以凡事一发现苗头，开始在萌芽状态就要抓。 金匮要略在其方剂配伍中也同样巧妙地运用了这一质量转化规律，其中的代表方当首推桂枝汤。桂枝汤在药物用量上也体现了质与量的辩证关系。从桂枝汤每味药的用量中，可以看出各药都要掌握一定的度，受着量的支配。桂枝与芍药的用量都是三两，是相等的，这就是要把握的”度” ，否则就不能称之为桂枝汤。 金匮方剂配伍中的质量转化规律，归纳起来，约有以下六方面： （一）重视单味药的量变所产生的质变 任何事物都是质和量的统一，药物也是这样，临床上的合理用药，必须要求药物的剂量准确。单味药用量的多寡，会产生迥然不同的功效，临床中，几乎所有单味药的用量，均需与证情符合，才可提高疗效
3、： 如仲景在甘草泻心汤与半夏泻心汤、生姜泻心汤中所用黄连的量与它药比较，都算最小量，为一两（合现在一次服用量一钱） ，功在健胃为主，而清热次之；但在白头翁汤、葛根芩连汤中所用黄连则为三两，便变为清热燥湿止痢为主了。 又如金匮要略中的：麻黄加术汤、乌头汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、越婢汤等方中的麻黄，用量均在三两以上，有的甚至重达六两。因为这是针对寒邪在表或寒饮水气较重的证候，故取麻黄发汗宣肺、散寒平喘作用，用量偏重。但是金匮要略中的麻杏薏苡甘草汤、桂枝芍药知母汤、桂甘姜枣麻辛附子汤等方中所用麻黄，轻者仅半两，重则二两，是针对风湿在表或阳气大虚的水气病患者而用，故
4、欲取麻黄祛风去湿或温经通阳之效，而用量偏轻。 临证中，有重用白通汤之附片治阴盛格阳证者，例：秦，13 岁，患伤寒重证，发热二十余日不退。晨轻夜重，面色青黯，两颧微发红，口唇焦燥而起血壳，日夜不寐，人事不省，呼吸喘促，时而昏迷无神，时又见烦乱谵语，而手乱抓有如撮空理线。食物不进，小便短赤，大便已数日不通，舌苔黑燥，不渴饮，喂水仅下咽二三口，多则不吮。脉象浮而空，重按无力。 此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交，致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有亡脱之势。法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回。若误认热证，苦寒下咽，必危殆莫救。拟白通
5、汤加肉桂：附片 250g 干姜 50g 葱白4 茎 上肉桂 15g（研末，兑入） 根据仲景用药的精神，药量的轻重当紧扣该病之病机，提示我们要重视对中药药量学的研究。仍以柴胡为例，小剂量 25g 能升举阳气，用于清阳不升，浊阴不降者；中剂量 510g，能疏肝解郁，用于情志不畅，肝气郁滞者；大剂量用 1030g（张锡纯医学衷中参西录小柴胡汤中重用柴胡 24g） ，主要用于解肌退热，针对外感之邪郁于肌表而致的发热恶寒、头身疼痛、咳嗽鼻塞等，或邪在少阳往来寒热等，以引邪外达；若用于和解少阳枢机，一般在 1015g 之间。 （二）复方中单味药物的变化引起全方质的变化 一首复方的作用是随该复方内每味药物质
6、与量的变化而发生质的变化的，若其中的某一味药物发生变化（其它药物的质与量不变时）即能决定全方作用（质）的变化。 比如： 金匮中的苓桂剂苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、桂苓五味甘草汤三方，都用了茯苓、桂枝、炙甘草三味药通阳化饮、健脾利尿。若配大枣十五枚补土制水，即为治疗发汗伤阳、肾中水邪上逆、欲作奔豚的苓桂甘枣汤，因而具有通阳降逆、补土制水的作用；若配白术三两健脾燥湿，即为治疗脾胃阳虚、饮停心下之狭义痰饮病的苓桂术甘汤，具有健脾燥湿、温中降逆、行水化饮的作用；若配五味子敛气归元、养肾补心，即为治疗下焦阳虚，支饮随冲气上下妄动的桂苓五味甘草汤，具有敛气平冲、通阳化饮、降逆缓急之效。 以上三方，因其配伍大枣
7、、白术、五味子等三种不同的药物，从而引起了全方作用（质）的变化。 越婢加半夏汤和越婢加术汤都是在治疗风水的越婢汤基础上加了一味药，却产生了不同的作用。若加半夏散水降逆，则成越婢加半夏汤，治疗饮热上逆之肺胀，有宣肺泄热，降逆平喘之功；若加白术健脾除湿，则为越婢加术汤，治疗皮水挟郁热者，有发汗散水、清热除湿之效。 以上两方，因配伍半夏、白术之不同，全方作用即有显著差别。 大量的临床实践也证明了运用这一质量互变规律的可靠性。 （1）如彭履祥介绍饴糖止痛。有一胃气虚寒的胃痛患者，曾经三位医生诊治，均处以丁萸理中汤而无效，胃痛反而加剧，遂转第四位医生诊治，依然处以原方，仅去甘草，再加饴糖二两补益胃气（取
8、大建中汤意）则胃痛痊愈，这一加一减，疗效竟有显著差别，充分体现了上述规律。说明在辨证精当的同时，选方择药万万不可掉以轻心。 （2）桂枝不可随意勿用案（加味炙甘草汤） 沙，女，67 岁，素患高血压，体属阴虚，心病已久。1988 年秋，曾服加味炙甘草汤原方有良效，1989 年春病复发，适余因事去武汉未归，乃住南通市医院二月，好转出院。旋又心病复作，胸闷、左胸心区前后痛，面部烘热、不寐，急遣人前来求治。虑有阴虚阳亢之变，嘱将原方桂枝剂量减半，其家属粗知医，竟尽去之不用，讵知服后顿觉便溏纳减，腹中不适。辗转思维，乃坚持仍服原方桂枝剂量，以维护心力而调节阴阳平衡，果尔覆杯而卧，诸恙若失。足见经方组成：寒
9、热温凉，配伍精当，剂量轻重，各有所宜，非泛泛者所可同日语也。 （三）复方中某一味药物重量的变化决定该方质的变化 以桂枝加桂汤为例，此即桂枝汤原方中桂枝的用量由三两加至五两，因其桂枝二两之加，其主治就不是太阳中风表虚证，而是治疗外寒内入、误汗伤及心阳致水寒凝心的奔豚气病。由于桂枝这味药物重量的变化，即将桂枝汤解肌调和营卫之功变为温通心阳、平冲降逆之效，岳美中曾治一妇人，患奔豚症二年，他医投大剂治奔豚之方药多剂未效，即投桂枝加桂汤，六剂后即痊愈，追访年余未发。余无言亦有此汤验案可证。 桂枝汤中，若将芍药的用量增加一倍（至六两） ，即名为桂枝加芍药汤，主治太阳病误下后，因而腹满时痛者，变解表方为和里
10、止痛方。 又如：通脉四逆汤（呕吐哕下利病篇第四十五条云：”下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 ”）即四逆汤原方，再将干姜加倍至三两而成（强人可加至四两） ，由于干姜用量的变化，则变四逆汤回阳救逆的作用而为破阴回阳、通达内外的功效了。 后世不少名家遵从上述规律，在辨证准确，处方得当的基础上，慎用复方中某一味药的用量，如： 陆养愚治沈立川内人胸膈不舒大便溏半年间顺气清热，开郁化痰消食之药，服将百剂此肝脾燥热忿郁积久而致，前属有余，今为不足，宜用补剂。沈曰：前用人参五分，且有开气之药，极痞满，恐补不能投。曰：参少而兼开气，所以痞满也。乃用八物汤人参一钱，服之大胀，乃加参二钱，胀即减，加
11、至三钱，竟不胀矣。此案类同“无水虚胀者为气” ，即属虚气作胀，则重在补虚，故陆案中轻用人参一钱，反见”大胀” ，加参二钱， ”胀即减少” ，更加到三钱， ”竟不胀矣” ，某味药量之增损，明显影响该方疗效，临床家当深思之（守方以期量变到质变） 。 张景岳治一壮年素好火酒，因致热结三焦、二便俱闭，先以大承气汤，用大黄五七钱，如石投水，又用神祐丸及导法，俱不能通，且前后俱闭，危剧益甚，遂仍以大承气汤加生大黄二两、芒硝三钱，加牙皂二钱煎服，黄昏进药，四鼓始通，大便通而后小便渐利， “此所谓盘根错节，有非斧斤不可者，即此之类，若优柔不断，鲜不害矣” （景岳全书卷三十四杂证谟秘结 ） ，此加重大黄药量取效
12、之。 （四）严格掌握复方的总剂量及其每味药物之间的适当比例 仲景很重视复方的剂量（包括服药量） ，如他在桂枝汤方后云：”或一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗出，乃服至二、三剂。 ”所说”不必尽剂”和”服至二、三剂”的本意是根据病情的转归而严格掌握剂量，以其”中病即止” 。 一孟姓男学生，顽痰怪证、痰火内结论治，用礞石滚痰丸治之。初用半包（9 克） ，便未行，第二次增至一包（18 克） ，又未见有大便，神识昏昧，烦躁不眠，一如既往。因病人年轻体壮，虑有病重药轻之弊，乃增用礞石滚痰丸至一包半（27 克） ，数小时后得便，病人随即神倦思眠，诸症渐减，后遗失眠多梦，经调治而瘥。 除此而外，仲景更重
13、视复方中药物的相对剂量及其比例： 比如：小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散以上三方均由姜（生姜或干姜）与半夏所组成。但小半夏汤君以半夏（用一升）治疗寒饮气逆的实证，重在降逆化饮为主；生姜半夏汤则君以生姜（用生姜汁一升） ，治疗寒饮搏结胸中之证，重在辛散水饮、宣通阳气；而半夏干姜散则二药等分（另用浆水煮） ，治疗中阳不足、胃中虚寒之气上逆，重在温胃止呕。此三方的服药量以生姜半夏汤为最佳（取一升半，小冷分四服） ，半夏干姜散较重（取七合顿服） ，小半夏汤最重（取升半，分温再服） ，与该病病机和病情的轻重极其相宜。 金匮中的小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方，其药味均由大黄、厚朴、枳实所组成，只因重
14、量不同，则治疗三种不同的病证。小承气汤君以大黄（用量四两，为厚朴的二倍）治阳明实热（热结旁流）证，荡热导滞，通因通用；厚朴三物汤则君以厚朴（用量八两，为大黄的一倍） ，治气滞热结在肠证，行气除满而泄热；厚朴大黄汤则厚朴（一尺）大黄之量俱重，用治饮热结于胸胃的支饮证，逐饮泄热，行气开郁。此外，三方服药之量，则以小承气汤为最轻（一次服六合） ，厚朴三物汤最重（一次服二升） ，故其药效亦大异。 据临床证实，桂甘姜枣麻辛附子汤为治阳气大虚、表里同病的水肿病，属于”气分”的一首常用方剂，但若仅仅重用附子（原方一枚炮） 、甘草（原方二两） 、大枣（原方十二枚） ，则解表作用减弱，药后不能出汗，小便亦减少。故原方麻黄（二两） 、桂枝（三两） 、生姜（三两） 、细辛（二两）等宣发水饮的药物，亦必不可少，而且其用量要足够，才能达到汗出、小便利之目的。 （五）通过配伍发挥药物之间的协同依赖作用，使全方产生质的变化 有人曾对茵陈蒿汤（黄疸病篇第十三条云”谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。 ”）做动物试验，发现把茵陈、栀子、大黄三药分开，单味投药时，没有明显利胆作用，只有把三药合起来，才能见到胆汁排泄大量增加，而且是量与质的排泄同时增多。 动物试验又证明，四逆汤中
