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1、建 设 项 目 占 用 水 域 申 请 和 审 查 意 见 书申 请 单 位 XXX （公章）法定代表人 XXX （签名）申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日审定单位 XXXX （公章）审定日期 XXXX 年 XX 月 XX 日一、工程建设单位情况单位名称 XXX 单位单位性质 如实填写 法人代表 如实填写电话号码 0579-82XXXXXX 邮政编码 321XXX单位地址 XX 路 XX 号主管部门 如实填写二、工程建设项目情况项目名称 建设项目名称项目性质 如实填写建设位置 如实填写设计规模 如实填写水 域 宽 度（米） XX（米）建筑物孔数（孔） X 孔 净 宽（米） XXX 米梁
2、 底 高 程（米） XX 米 轴 线 与 主 流 交 角 (度) 如实填写设计洪水标准(%) X(%) 流量（米 3/秒） X（米 3/秒）最大壅水高度 (米) X 米 通航标准(级 ) X级跨水域工程阻水面积百分比（%） X(%) 其他： 如实填写沿岸线长度(米) X 米 建筑面积(米 2) X(米 2)建 设 内 容 如实填写临水工程其 他 事 项穿 水 底 高 程(米) XX 米建筑物顶高程 (米) XX 米建筑物断面积(米 2) XX(米 2)水工程 其 他 事 项 如实填写建筑物类别 如实填写 穿堤部位 如实填写建 筑 尺 寸 如实填写穿堤工程其 他 事 项 如实填写取 水 流 量
3、XX 米 3/秒 水质要求取 水 方 式 如实填写正常： 米 最低： 米取水口水位最高： 米建筑物型式 如实填写取水口其 他 事 项 如实填写排水量（吨/日） 总量：X（吨/日） 清水： 污水：主要污染物质 如实填写建筑物型式 如实填写排水口其 他 事 项 如实填写三、工程建设项目占用水域面 积 平方米面积合计 水 面 滩地 堤身 管理范围 其他永久占地 XX 平方米临时占用 XX 平方米四、申请理由为维持人们基本生活需要所提供的必要设施和服务所需。五、其他说明六、附件名称七、审查意见乡镇或管理部门意见：经办人： 年 月 日主办人意见：经办人： 年 月 日总工（或技术负责）意见：审阅人： 年
4、月 日县（市、区）初审意见局长（或分管局长）审批：审批人： 年 月 日主办人意见：经办人： 年 月 日总工（或技术负责）意见：经办人： 年 月 日市审定意见局长（或分管局长）审批：经办人： 年 月 日申请和填表须知一、申报条件1、建设单位和个人提出申请，填报建设项目占用水域申请和审查意见书 。2、建设项目占用水域（水域是指江河、湖泊、运河、渠道、水库、水塘及其管理范围，不包括海域和在耕地上开挖的渔塘） 。3、建设跨河、穿河、穿堤、临河的桥梁、码头、道路、渡口、管道、缆线、取水、排水等工程设施，应当符合防洪标准、岸线规划和其他技术标准，采取相应补救措施，不得危害堤防安全，影响河势稳定，妨碍行洪畅
5、通。占用航道的，还应当符合有关航道管理法律、法规和规章的规定。4、建设项目占用水域已承诺兴建替代水域工程、采取功能补救措施，或者已承诺缴纳占用水域补偿费；承诺兴建替代水域工程、采取功能补救措施的，其方案须满足水域保护规划和被占用水域的面积、水量和功能的要求，并经依法批准。5、水域占补平衡。二、申报材料1、申请书。2、建设项目所依据的文件。3、建设项目涉及水域与防洪部分的初步方案，包括建设项目地理位置图，涉及水域的平面、立面布置图。4、建设项目占用水域的情况及该建设项目防御洪涝的设防标准与措施。5、说明建设项目对河势变化、堤防安全、河道行洪、水质的影响；承诺兴建替代水域工程、采取功能补救措施的，拟采取的替代水域工程或者功能补救措施方案。6、单位提供法人证书（企业法人营业执照）及法人代表身份证原件及复印件，个人提供身份证原件及复印件。涉及占用行洪、排涝、供水、灌溉、航道等水域，对水域功能产生较大影响的，根据项目性质，编制防洪评价报告或占用水域影响评价报告。三、建设单位填报“审查意见书”请注意两点：（一） “审查意见书”中一至六项栏目由建设单位填写。（二） “审查意见书”一式六至七份。即省、市、县水行政主管部门及水域管理单位各一份，审定单位水行政部门一份；建设单位及其上级主管
