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1、深圳市专业设施名称备案申请表（样表）申 请 单 位（人） 法定代表 人 身份证号深圳市公司 张三 440325196805260000委托代理人 李四 联系电话 13500000000 身份证号 440325196805260001通讯地址 深圳市福田区红荔路 2003 号方正大厦 1203 室 邮政编码 518000备案名称 梅观高速公路 汉语拼音 Migun Gosgngl备案名称批文（编号）项目类别（打“”选择）高速公路 机场 口岸 火车站 港口 港区 码头 长途汽车客运站 货运枢纽站 文化教育 卫生 体育 旅游 社会福利 宗教活动场所 市政公用设施立项名称梅观高速公路（可以与申请名称不
2、同，以发改立项为准）项目地址 福田区梅林街道办梅观高速公路用地方案号 2014-00R-0001 宗地号 土地合同（用地批复）编号申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位（人）：（签章）李四法定代表人：张三2014 年 1 月 1 日深圳市专业设施名称备案申请材料指引申请材料说明：以下材料为申请许可或变更事项必须提供的一般材料，申请单位（人）还应按所申请事项（详见相应事项栏）提供相应材料；1、申请书（表） （原件 1 份） ；2
3、、申请人身份证明材料：（1）个人的，身份证（复印件 1 份，核原件） ；（2）企业的，提供工商营业执照（复印件）及法定代表人或负责人证明（原件）各 1 份；（3）事业单位或其他社团组织，提供政府批准成立的批准文件（复印件，核原件）或核准登记证明（原件） 、法定代表人或单位负责人证明（原件）各 1 份；（4）国家机关的，提供法定代表人或单位负责人证明（原件）1 份；（5）单位或个人授权他人代理的，提供授权委托书原件及委托代理人个人身份证（复印件，核原件）各 1 份；（6）境外企业、组织及个人提交的身份证明按规定需经过见证或认证（原件 1 份） ，香港和澳门的需经司法部授权的律师见证（原件 1 份
4、） ；社会服务事项申请材料1、 深圳市专业设施名称备案申请表 （原件 1 份） ；2、申请人身份证明材料（原件 1 份） ；3、专业设施名称核查意见书（复印件 1 份，核原件） ，不能提供专业设施名称核查意见书，需提供立项批文， 建设用地规划许可证或用地批准文件；4、专业设施名称批准文件（复印件 1 份，核原件） ；填写说明：1 请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读，不允许涂改；2 申请人的名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；3 有关的联系电话和通讯地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误；4 请认真选择和填写申请表的有关事项，以便规划部门及时、准确地进行审理；5 本表所列材料未注明复印件的，申请时提供原件；注明复印件的，申请时提供原件备核；6 如申请项目为涉密项目，请在申请人需要补充说明的事项一栏中予声明并提供相关主管部门书面意见；7 用地方案号、宗地号、土地合同（用地批复）编号至少填写一项。8 若有疑问，请向规划国土委行政服务窗口咨询。
