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1、认 识 理 赔,目 录,理赔难不难？理赔会不会发生？理赔速度快不快？理赔如何办理？,我们肯定都听到过以下这些话： 投保时候很热情，理赔的时候就难了 保险公司收钱很积极，要赔钱就难了 保险是骗人的，要保险公司赔钱是不可能的。,理赔真的很难吗？,金华平安理赔现状,金华平安97年以来寿险赔付情况分析：,拒付比一般在4%左右。从连续三年的数据可以看出：拒付只是极小一部分，绝大部分案件都是赔付的。,先看数据：金华中心支公司拒付比,常见拒付原因：,条款免责事项 如：1、先天性疾病 2、酒后驾驶、无证驾驶 3、两年内自杀 4、精神疾病 5、椎间盘突出症、 投保前未如实告知。 费用型医疗险，发票遗失。 保险欺
2、诈,2005年10月的一天，理赔部接到民生人寿理赔部的电话，询问张某某是否曾在公司投保和理赔，经查询：张某某的确在公司投保了，而且8月份因意外事故导致左眼失眼在公司申请理赔，公司赔付残疾金30000元，意外医疗保险金5000元。,1、张某某，56岁，江西人，在杭州打工，以卖水果为生，无固定经营场所，是流动小商贩。2、张某某在我公司、民生人寿投保的均是单独意外伤害和医疗险，而且投保时间仅差两天。,疑问？,保险欺诈案例：,于是，理赔部决定向其他同业了解一下情况，结果出乎意料，张某在一个星期内，向五家寿险公司作了投保，分别是：平安、国寿、太平洋、新华、民生，而且投保的均是单独意外伤害和医疗险。对于2
3、005年8月份的保险事故，其中四家公司均已作了赔付，共获得理赔款135000元。,显然，张某有保险欺诈的重大嫌疑。五家保险公司决定联合，重新调查本案件。 张某向五家保险描述的事故经过是：2005年8月6日，他骑着三轮车在江城路一带卖水果，中午就在车上睡觉，不小心秤杆戳进了左眼，由一起卖水果的老乡王某送到了杭州某大医院，医生说眼睛保不住了，就作了左眼球摘除术。经向王某了解，事故经过与张某所说一致。,这时，一个关键人物金某引起了大家的注意：金某，男，34岁，在杭州打工多年，从事装修工作，经济条件尚可，所有的理赔都是金某办理的，金某自称是张某的远旁亲戚。经过五家公司的联合深入调查，终于：,真相大白,
4、真相还原： 张某，左眼患白内障多年，2004年底金某回江西过年，碰到远房亲戚张某，金某让张某跟他到杭州打工，并表示愿意出钱给张某治疗左眼。张某相信了金某，就跟随金某来到了杭州。金某给张某在各家保险公司投保后，就带张某到杭州某大医院看病，金某买通了医生，一方面欺骗张某，眼睛无法治了，再不作眼球摘除，另一只眼睛也会受影响。另一方面，让医生伪造了意外受伤的病历。 金某从四家保险公司共获得理赔款135000元，但只给了张某12000元。,真相大白之后，五家公司立即向杭州公安局报案，张某、王某相继被抓，而此时，策划人金某已逃之夭夭。,天网恢恢，疏而不漏！三个月后，金某在天津被公安机关抓获，随后被押回杭州
5、。,2006年公安机关提起公诉，法院作出判决：金某：有期徒刑七年张某：有期徒刑一年王某：有期徒刑半年,目 录,理赔难不难？理赔会不会发生？理赔速度快不快？理赔如何办理？,从赔付件数来看，浙江分公司每年处理赔案2万多件，赔付近1亿元。赔付的案件以医疗险为主，占比92%，死亡、重疾、残疾类仅占8%。,赔付件数,看数据：浙江分公司赔付状况,医疗险赔付案例：,1、投保情况： 刘某，42岁，单位员工，在公司投保了鸿盛50000元，附加意外伤害50000元，意外医疗20000元，附加住院安心3档。2、出险情况： 2007年4月，刘某骑电瓶车发生交通意外，导致小腿骨折，入住某省级医院，住院期间行胫腓骨手术治
6、疗，共住院32天，发生医疗费用12087元。3、理赔情况： 意外医疗：12087-320（自费药品）-100（免赔额）=11667元 附加住院安心：床位津贴（32-3）*80=2320元 手术津贴1500元 合计赔付15487元。,我们销售保单时，一定要记得给客户设计附加意外医疗、住院医疗等医疗险,常见医保规定：,1、药品费：乙类药品自费10%; 丙类自费100%2、检查费：CT、彩超、磁共振检查，自负10%3、手术材料：国产自费5% 中外合资自费15% 进口自费20%4、其他100%自费项目：挂号费、救护车费、空调费、 伙食费、煎药费、护工费等,所有费用型医疗险，以上规定均适用！,目 录,理
7、赔难不难？理赔会不会发生？理赔速度快不快？理赔如何办理？,客户提交书面申请后，保险公司应该在多少天内作出决定？ 保险法第26条：保险人自收到赔偿或给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。,我们公司实际的理赔时效： 90%的案件均在10天内结案！,10日无法结案的案件：1、投保后两年内发生重大疾病或身故。2、一年内发生三次及以上意外事故。3、投保一年内发生慢性疾病4、医疗险预计赔付金额超1万元、残疾金 预计赔付金额超3万元、身故金预计赔付
8、 金额超5万元。,目 录,理赔难不难？理赔会不会发生？理赔速度快不快？理赔如何办理？,理赔案件处理流程：,需要我们业务同仁参与的环节：报案、申请,保险法第22条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。报案，是指投保人、被保险人、受益人将保险事故通知保险公司。,报案时效：医疗责任-3天 残疾、重疾、身故责任-5天 （以上为条款约定，实务中对于死亡案件，尤其是非正常死亡案件，一般要求当天报案，因为此类案件需要提前介入调查） 案例： 刘某，2001年3月18日投保平安鸿盛6万，附重疾终身3万，附意外伤害4万，附意外医疗1万。被保险人某某与哥哥8月到甘肃某县投资开金矿，
9、8月26日雇佣挖掘机挖山开路，10月3日凌晨，被保险人独自查勘挖掘机工作时被挖掘机辗压致严重开放性颅脑、内脏损伤，当场死亡，尸体后被拉往当地殡仪馆存放，面部毁损。Q：客户未及时报案，保险公司是否有权拒赔？,理赔报案,姓名、保单号、险种、保额、投保日期 联系电话、联系地址 出险的时间、地点、原因 被保险人的现状及就诊医院,报案内容,提醒客户在条款指定医院就诊 提醒客户用药参照医保及社保规定 提醒客户出院后拿齐医院的资料 提醒客户及时办理住院延期申请等,报案温馨提醒,住院客户、重疾客户及死亡客户家属能得到公司的探视与慰问公司可以在第一时间对客户做相关的温馨提醒，以避免理赔过程中的纠纷公司在第一时间
10、了解了客户的保险事故情况，可以大大缩短理赔时效,及时报案好处多多,延迟报案可能的后果,不利于索赔材料的及时收集可有会造成重要证明资料的丢失。 因迟延报案可能增加的查勘费用需客户承担。 事故性质认定的困难而使客户得不到应得的保障。,保险金的申请人是指享有保险金请求权的人。1、医疗、重疾、残疾：被保险人本人。2、死亡：备注：如果申请资格人未成年、或无民事行为能力，则由监护人提起理赔申请。,理赔申请人资格,提醒客户保存好必要的索赔资料,理赔申请材料一览表,身故险赔付案例,1、投保情况： 蒋某，男，32岁，1999年为其儿子投保了平安育英年金10份，2005年4月为自己投保了万能险，保额20万，附加意
11、外伤害10万；2005年12月再次投保鸿盛10万。2、出险情况： 2007年6月14日早上七点多，在家中吃饭时突然晕倒在地，家属立即拨打120，120急救车将其送入浙一医院，经抢救无效死亡，死亡原因：猝死。,3、理赔情况： 猝死属疾病死亡，因此，公司赔付身故保险金40万元。同时豁免了育英年金余下各期保险费。,案后思考： 蒋某身故时，其儿子才12岁。其老婆在一家单位上班，每月工资仅2000多元。如果单凭其老婆一人的力量，把儿子扶养长大是非常艰难的一件事情。有了这四十万，大大减轻了家庭的负担，而且，蒋某的儿子每年都可以从公司领到一笔逐年递增的育英年金，直至成年。,因为疾病，可能会变得一贫如洗因为意外事故，可能会人亡家破。,购买人寿保险，不仅仅是对家人的关爱，更是对家人的责任，因为人寿保险可以避免上述悲剧的发生。,Thank you!,
