《完整版_第八版内科冠心病课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《完整版_第八版内科冠心病课件（251页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第三篇 循环系统疾病,第四章,冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,包头市第八医院心内科 李妍辰,学时数：6学时,目标要求,掌握：动脉粥样硬化的病因、分型及防治措施。冠心病的分型、发病机制。稳定型心绞痛的临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。急性冠脉综合征分型、临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现、并发症、心电图、心肌坏死标记物变化、诊断、鉴别诊断和治疗措施。了解：动脉粥样硬化发病机制。急性冠脉综合征的预后及预防。急性ST段抬高型心肌梗死的病因、发病机制、介入治
2、疗、预后及预防。,第一节 动脉粥样硬化,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,定义：动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型,动脉粥样硬化,主要危险因素：1.年龄 男性45岁女性50岁2.高血压3.高血脂4.高血糖5.高体重6.吸烟,病因,多因素共同作用：遗传为基础危险因素（risk factor）：年龄（男性45岁女性50岁）、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量
3、异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,动脉粥样硬化的病变特点,粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横
4、切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞,动脉粥样硬化的病变特点,动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变3种类型的变化。脂质条纹病变为早期的病变纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成,脂质条纹病变,早期病变、局限于内膜,纤维斑块病变：AS 最具特征性病变,纤维帽（外），脂质池（内）,复合病变,纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓,动脉硬化,正常动脉,钙化,纤维化,粥样硬化,16,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30
5、岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,稳定的动脉粥样硬化斑块,中层平滑肌细胞(收缩型),18,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,不稳定
6、斑块与稳定斑块,分期和分类,1.无症状期或称亚临床期2.缺血期3.坏死期4.纤维化期,临床表现,一般表现主动脉粥样硬化 主动脉瘤 腹主动脉瘤 胸主动脉瘤冠状动脉粥样硬化颅脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的防治,预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展1.一般措施2.调节血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主3.抗血小板药物4.扩血管药物,动脉粥样硬化的防治,综合防治措施1.防发病：即一级预防，控制多种危险因素，预防或减少发病；2.防事件：预防AMI和心脑血管事件3.防后果：绿色通道以挽救心肌与生命4.防复发：二级预防，ABCDE预防对策5.防治心力衰竭、肾功能
7、不全和脑中风,第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概述,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease CHD），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,病因,冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率高。年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素,冠心病的危险因素,可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿
8、病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒,不能改变的遗传因素性别：男性比女性较易患冠心病年龄： 老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗,冠心病分型,1979年世界卫生组织分为5型 隐匿型或无症状型冠心病 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死,冠心病分型,1.无症状型冠心病（隐匿性冠心病Latent CHD）无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。病理学检查：心肌无明显组织形态改变。,冠心病分型,2.心绞痛型冠心病（anginapectorisCHD）有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不 足所致。病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有 纤维化改变。,冠心病分型,3.心肌梗死型冠心病（myocardi
9、al infarction CHD ）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。,冠心病分型,4.缺血性心肌病型冠心病表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似,冠心病分型,5.猝死型冠心病（Sudden death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常 所致。 注：上述五种临床类型可以合并出现。,冠心病分型,根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：急性冠脉综合征ACS: 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗塞 ST段抬高型心肌梗死 猝死慢性冠脉病CAD 稳定型心绞痛（慢性心肌
10、缺血综合征CIS） 缺血性心肌病 隐匿性冠心病,左主干,左旋支,右冠,左前降,发病机制,心肌耗氧,决定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收缩力、心室壁张力心肌氧耗=心率收缩压心肌从血中提取65%-75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠冠状动脉血流量的增加,心肌供氧,心肌供氧量取决于冠状动脉血流量和血液携氧能力在正常情况下冠脉循环有很大的血流储备能力，使冠状动脉的供血和心肌的需血保持动态平衡： 剧烈活动时冠脉扩张，血流量可增加67倍冠脉固定狭窄或微血管阻力增加时，冠脉血流量，影响冠状动脉灌注。,心肌供氧,冠状动脉管腔存在显著的固定狭窄（50%-75%）， 安静时尚能代偿 运动、心动过速、情绪激动 心
11、肌供氧与需氧之间不平衡 ，称为“需氧增加性心肌缺血”，多引起慢性稳定型心绞痛发作不稳定性粥样硬化斑块 破裂、糜烂、出血 血小板聚集、血栓形成 管腔狭窄 心肌氧供减少 冠状动脉痉挛 称为“供氧减少性心肌缺血”，引起ACS的主要原因,心肌缺氧是 需氧量增加 供氧量减少 共同作用的结果,第三节 稳定型心绞痛,一、稳定型心绞痛概念,是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的的临床综合征。,二、稳定型心绞痛病因及发病原理,心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经。1.主要原因：冠状动脉粥样硬化2. 其他： 主
12、动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等,三、稳定型心绞痛特点,阵发性的前胸压榨样疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳累负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、性质及诱因在数周至数月内无明显变化。,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,当有下列情况时出现症状,四、病理解剖,稳定型心绞痛的冠状动脉造影显示：有1、2或3支冠脉管腔直径减少70%的病变者分别各占25%左右，5%-10%有左主干狭窄。其余约1
13、5%患者无显著狭窄，提示患者的心肌血供与氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。,病理生理,患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性降低。发作时可有左心室收缩力降低、心排血量降低，左室舒张末压增高，左室壁收缩不协调。,五、临床表现, 症状（symptoms） 1.部位（position）典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如
14、上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。,疼痛部位,五、临床表现,2.性质（quality）常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。,五、临床表现,3.诱因（induced factors）常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。4.持续时间（duration）一般疼痛出现后3-5min以内逐渐消失（30min）。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。5.缓解方式舌下含用硝酸甘油可在2-3min内使之缓解。 停止原来诱因即可缓解。,抓住五大特点： 1.部位 2.性质 3.持续时间 4.诱因 5.缓解方式,五、临床表现, 体征（sign） 平时一般无异常体征 心绞痛发作时： 心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗； S1 有时可听到S4或S3奔马律； 偶可有暂时性心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致），S2逆分裂 或出现交替脉。,
