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1、江 城 县 人 民 医 院医疗安全、 医疗质量核心制度手册（ 2013 年 3 月修订版）目 录门急诊首诊负责制度及流程 , 1 住院部首诊负责制度及流程 , 5 三级医师查房制度及流程 , 8 疑难病例会诊讨论制度及流程 , 11 会诊制度及流程 , 13 危重病例会诊讨论制度及流程 , 15 急危重患者抢救及报告制度及流程 , 17 手术分级管理制度及流程 , 20 术前讨论制度及流程 , 26 死亡病例讨论制度及流程 , 28 查对制度及流程 , 30 医师交接班制度及流程 , 34 新技术、新业务准入制度及流程 , 37 病历管理制度及流程 , 39 分级护理制度 , 42 急诊会诊制
2、度及流程 , 44 患者病情评估制度及流程 , 46 围手术期管理规定及流程 , 49 1 门急诊首诊负责制度首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危急重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度。1、凡挂号就诊患者，医务人员必须做到“谁首诊、谁负责” 。门诊患者就诊前一般均先经导医台咨询并分诊挂号，遇急危重症患者，分诊护士应先通知有关科室抢救，再办理挂号等手续。2、首诊医师必须热情接待患者，详细询问病情，仔细体格检查，申请必要的辅助检查，对诊断已明确的患者应及时治疗。因病情需要留观或收住入院进一步治疗（特别是危急重症患者）的患者
3、，必须收住入院治疗。患者无论收住入院与否，必须及时书写门诊病历。3、为保证门、急诊工作顺利进行，各有关科室必须积极配合，凡在处方和各种检查申请单上加注“急” 、 “抢救”及“绿色通道”标志的，均应及时、准确、优先处置。若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成了不良后果，追究有关科室和当事人的责任。4、对危重患者或多科“临界患者” ，首诊医师必须进行必要的检查、抢救或处理，并做好记录，同时请有关科室会诊。对不予处理及推诿患者所引发医疗纠纷，要严肃追究有关人员责任。5、如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或请有关科室医师会诊。诊断明确后转有关科室
4、治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推诿。2 6、 如遇危重患者需抢救时， 首诊医务人员须就地 （门诊诊室、辅助检查诊室、各科室内、医院区域内）急行建立静脉通道、徒手心肺复苏、止血包扎等抢救措施，接诊医务人员不得离开患者。同时请周边人员立即电话通知门急诊科参与抢救。如遇涉及多学科疾病（尤其是群发病例或者成批伤员）的患者，在抢救、通知上级医师或科主任的同时，邀请有关科室医师会诊、协同抢救。并立即通知医务科或业务副院长，分流患者、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。首诊医师应完善门诊病历及抢救记录，不得以任何理由推诿和拖延抢救。抢救完毕后
5、，首诊医务人员陪同患者交至门急诊科医师继续抢救，完善相关抢救处理记录后方可离开。7、首诊医师所开的各项检查申请单，应负责追查结果，如暂时得不到结果者，下班前将患者病情及需注意的事项详细向接班人员交班（对常规体检或轻症患者可向急诊科医师交班） ，并认真做好交接班记录。需留院观察的患者，必须按要求写好留观病历。8、对危重、体弱、残疾的患者，若需要进一步检查或转科或住院治疗，首诊医师应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好患者的护送及交接手续。同一时段内，不得令患者再次挂号就诊或找其他医师开具药品。9、因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应书写转院记录经科主任同意再予转院；患者
6、生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院时，必须按规定履行签字手续。10、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗3 差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。11、重危患者需要转科、住院或观察，均需有专人护送。因病情需要转外院治疗的患者，均需有专人护送。患者、家属自动要求转院的，应把情况写清，并由家属签字。12、急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊患者应以高度的责任心和同情心，及时、认真、准确地进行检查、救治，对需留观的患者应严密观察病情，并做好各项记录。13、急诊工作人员必须
7、坚守工作岗位，严格执行各项医疗制度。对有章不循、玩忽职守、不负责任或推诿患者造成的后果，要追究责任，严肃处理。4 门急诊首诊负责制度流程患者门诊 急诊科室接诊医师为首诊医师。不以任何理由拒绝诊治患者，应热情接待危重患者或特殊患者先入抢救室救治再挂号护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于紧急重患者应在医师到达前给予基本抢救处理。疑难患者请示上级医师诊治涉及多学 科患者请示上级 医师邀请他科会诊 急诊室医师立即接诊患者， 其他科室在规定时限内必须到达急诊室报告门诊办公室进行疑难病会诊住院治疗按照“专病专治”原则，根据主要病情收入院接诊医师为首诊医师。 不得以任何理由拒绝诊治患者，应热情
8、接待、详细检查，认真书写病历和各种检查单， 提出诊断和处理意见患者如需转院治疗， 必须经上级医师诊查患者，同意后方可转院。患者转院治疗5 住院部首诊负责制度首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到底的制度。1、住院部对门诊收治的患者，无论是否收错科室，也无论病情轻重，首诊医师不得以任何理由推诿。确实无床收治（包括加床）应向科主任汇报，妥善处理。2、热情接待患者，详细询问病情，仔细体格检查，作好相关辅助检查，尽早明确诊断和及时治疗，并按有关规定认真书写病历，作好相关登记。3、对诊断尚未明确的患
9、者，应边治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。如确实非本科患者，首诊医师在完成询问病情，检查患者，请相关科室会诊后，完善病历首次病程记及转科记录，再将患者转到相关科室。4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救患者并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。对已接诊的非本科室范畴的重危患者，首诊医师首先对患者进行积极抢救，并马上通知有关科室医师会诊。被邀请的会诊医师，必须立即赶到现场，明确为本科疾病后应接手患者，按首诊医师的责任进行抢救，并进一步完善抢救记录及住院志，不得推诿。首诊科室医师应完善病历首次病程记程、抢救记录及转科记录等医疗文书。5、 对涉及多学科的危急重患者， 首诊医
10、师就积极抢救患者 （建立静脉通道、心肺复苏、简易止血包扎等的同时报告上级医师或6 科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或业务副院长，以便立即协调各有关科室医师、护士等人员参与抢救。6、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。7、因患者病情复杂或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应书写转院记录经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院是，必须按规定履行签字手续。8、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责
11、制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。7 住院部首诊负责制度流程三级医师查房制度住院部首诊医师首诊医师负责询问病史、体格检查、开具各种检查单、开医嘱、 8 小时内书写首次病程录本学科病种 非本科室病种 危急重患者交 给 相 关 治 疗组进行诊疗诊断明确的按照转科流程转入相应科室治疗涉及多学科的疑难患者启动相应流程就地抢救，启动相应流程各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿首诊医师下班前， 应将患者移交接班医师， 把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。患者若需转院，启动转院流程 首诊医师负责患者第一手资料的书写
12、、收集8 三级医师查房制度1、各科室按照医院核准的一、二、三级医师对患者进行分组管理。科主任、三级或二级医师查房，应有一级医师、护士长和有关人员参加。科主任、三级医师（无三级医师的科室由科室高年资主治医师）查房每周 1-2 次，二级医师查房每日一次，查房一般在上午进行。一级医师对所管患者实行 24 小时负责制，早晚至少查房一次。2、对危重病员，一级医师应随时观察病情变化并及时处理，及时向二级医师、三级医师、科主任汇报。3、 对新入院患者， 一级医师应在入院 8 小时内再次查房患者，上级医师应在 48 小时内对患者的诊断、 治疗、 处理提出指导意见。4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、 X
13、 光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的一级医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、三级医师或二级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。5、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。6、查房的内容：6.1 科主任、 三级医师查房， 要解决疑难病例； 审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师、护士对诊疗护理的意9 见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。6.2 二级医师查房， 要求对所管病
14、人分组进行系统查房。 尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。6.3 一级医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。10 三级医师查房制度流程患者固定医师负责，实行一级医师、二级医师、三级医
15、师查房一级医师 二级医师 三级医师（无三级医师科室由科主任或高年资主治医师全面巡视本组患者，每日两次，重点巡视危重（ 24小时随时查房并在下班前向 值 班 医 师 进 行 床 旁 交班） 、 疑难、 待诊、 新入院、手术后患者对 本 组 患 者 进 行 系 统 查房，每日至少 1 次。重点检查讨论危重（ 24 小时随时查房） 、疑难、新入院、治疗效果不好的患者巡视本组所有患者每周至少 1 次，重点患者床旁问诊、查分析各项检查结果， 下达当日治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况检查病历并纠正错误记录、 检查医嘱执行情况和治疗效果、提出意见审查新入院患者诊疗计划、 明确疑难、危重患者诊断、制定治疗计划。对本组医疗质量和安全付全责在病历 上及时记录查房结果， 及时向上级医师报告诊断、 治疗上的 困难及患者病情变化对危重、 疑难患者和遇到会诊、转院、转科、 出院时应向科主任请示汇报一级、 二级医师在病历上 对三级 医师查房做记录， 各级医师对查 房指示 认真执行并及时反馈做好上级医师查房前所有资料的准备，及时记录查房意见签字并执行、反馈一级医 师 在 病历上对二级 医 师查房 做记录并签字11 疑难病例会诊讨论制度1、疑难病例指病区
