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1、卫生部关于食管癌标准化诊治指南（ 2011 版）发表者： 朱长庚 429 人已访问1 范围本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于地市级、 县级具备相应资质的医疗机构 （二级） 及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the eso
2、phagus 主要起源于食管下 1/3 的 Barrett 粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤， 不伴淋巴结转移， 包括原位癌、 粘膜内癌和粘膜下癌。2.3 Barrett 食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。2.4 食管的癌前疾病和癌前病变癌前疾病包括慢性食管炎、 Barrett 食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生
3、，包括轻度、中度和重度不典型增生。3 规范化诊治流程3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程4 诊断依据4.1 高危因素食管癌高发区 , 年龄在 40 岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。4.2 症状吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。吞咽食物时有哽噎感、 异物感、 胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状， 而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。4.3 体征4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。4.3.2 临床诊断为食管癌的
4、病人近期出现头痛、 恶心或其他神经系统症状和体征， 骨痛， 肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.4 辅助检查4.4.1 血液生化检查：对于食管癌， 目前无特异性血液生化检查。 食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。4.4.2 影像学检查：a) 食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查， 对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部 CT 检查。b) CT 检查：胸部 CT 检查目前主要用于食管癌临床分期、
5、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。 CT 能够观察肿瘤外侵范围， T 分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划； 对有远处转移者， 可以避免不必要的探查术。c) 超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。d) MRI 和 PET-CT ： 均不作为常规应用 , 需要时到上级医院进一步检查。 MRI 和 PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织； PET 检查还能发现胸部以外更多的远处转移。4.4.3 其它检查：内镜检查： 是食管癌诊断中最重要的手段之一， 对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。 对拟行手
6、术治疗的患者必需的常规检查项目。 此外， 内镜检查前必须充分准备， 建议应用去泡剂和去粘液剂， 仔细观察各部位，采集图片， 对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察， 进行指示性活检， 这是提高早期食管癌检出率的关键。 提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。5 食管癌的分段、分类和分期5.1 食管癌的分段：采用美国癌症联合会（ AJCC ） 2009 分段标准5.1.1 颈段食管： 上接下咽， 向下至胸骨切迹平面的胸廓入口， 内镜检查距门齿 15 一 20 cm 。5.1.2 胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿 20 一 25 cm 。5.1.
7、3 胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿 25 一 30 cm 。5.1.4 胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿 30-40cm 5.1.5 食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端 5cm ，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌 TNM 分期标准进行分期；胃近端 5 cm 内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌 TNM 分期标准进行分期。5.2 食管癌的分类5.2.1 食管癌的大体分型早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和
8、腔内型。5.2.2 WHO 食管癌组织学分类WHO食管癌组织学分类（ 2000）上皮性肿瘤 Epithelial tumours鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma 上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 鳞状上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤） Glandular(adenoma) 癌 Carcinoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma 8052/0 8070/3 疣状（鳞状细胞）癌 Verrucous (squamous)carconoma 基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell car
9、cinoma 梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell (squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others 类癌 Carcinoid tumor 非上皮性肿瘤腺癌 Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lip
10、oma 颗粒细胞瘤 Granular cell tumor 胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential 恶性 malignant 平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma 横纹肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma Kaposi 肉瘤 Kaposi sarcoma 恶性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 继发性肿瘤8051/3 8083/3 8074/3 8140/3 8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/
11、3 8240/3 8890/0 8850/0 9580/0 8936/1 8936/0 8936/1 8936/3 8890/3 8900/3 0140/3 5.3 食管癌的分期5.3.1 治疗前分期：目前主要应用 CT 和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。5.3.2 治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（ AJCC ）公布的 2009 年食管癌国际分期：食管癌 TNM分期中 T、 N、 M的定义（ AJCC 2009 ）1 T 分期标准 原发肿瘤Tx ：原发肿瘤不能确定；To ：无原发肿瘤证据；Tis ：重度不典型增生；T1 ：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla
12、：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b ：肿瘤侵犯黏膜下层；T2 ：肿瘤侵犯食管肌层；T3 ：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4 ：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a ：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b ：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。2 N 分期标准 区域淋巴结Nx ：区域淋巴结转移不能确定；NO ：无区域淋巴结转移；NI:l-2 枚区域淋巴结转移；N2:3-6 枚区域淋巴结转移；N3 ： 7 枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。3 M 分期标准 远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。4 G 分期标准 肿瘤分化程度Gx ：分化程
13、度不能确定；Gl：高分化癌；G2 ：中分化癌；G3 ：低分化癌；G4 ：未分化癌。食管癌的国际 TNM 分期（ AJCC 2009 ）表 1。食管鳞状细胞癌及其他非腺癌 TNM分期TNM 分期 T 分期 N 分期 M 分期 G 分期 肿瘤部位0 期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位A 期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位B 期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位T2-3 N0 M0 G1,X 下段， XA 期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段T2-3 N0 M0 G2-3 下段， XB 期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段T1-2 N1 M0 任何级别 任何部位A
14、期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位T3 N1 M0 任何级别 任何部位T4a N0 M0 任何级别 任何部位B 期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位C 期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定； x 指未记载肿瘤部位表 2 食管腺癌 TNM 分期TNM 分期 T 分期 N 分期 M 分期 G 分期0 期 Tis N0 M0 G1,X A 期 T1 N0 M0 G1-2,X B 期 T1 N0 M0 G3 T2
