医院感染管制查核重点说明[001]

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1、醫院感染管制查核重點說明 高雄市政府 衛生局 社團法人台灣感染管制學會 105年 5月 3日 簡報大綱 醫院感染管制查核基準研修作業 104年度醫院感染管制查核結果分析 105年度 醫院感染管制查核基準重點 醫院感染管制查核項目與查核基準 本基準係 依據傳染病防治法第 32條第 2項之規定訂定 ，查核項目係依據醫療機構執行感染及查核辦法及經中央衛生主管機關指示執行之防治措施研擬，經 衛生福利部傳染防治諮詢會感染控制組審閱，並於 105年 3月 10日公告 。 依醫療機構執行感染控制措施查核 辦法第 2條 之規定 ，本查核基準適用醫療法規定申請設置之綜合醫院、醫院、專科醫院、慢性醫院、精神科醫院

2、及經中央主管機關指定之醫療機構。 查核基準與評分說明研修作業 醫院感染管制查核基準研修小組會議 由 104年醫院感染管制查核作業品質提升計畫 承辦廠商醫策會 ，邀集專案暨研修小組 13名委員以及 台北市、新北市、台中市、高雄市衛生局代表 ，分別於 104/12/09及 104/12/15召開 105年醫院感染管制查核基準研修會議 105年查核基準與評分說明研修 與醫院評鑑基準對應 項次 ，因配合 評鑑 考量公平 性與一致性， 故比照 醫院評鑑之作業原則：除涉及法規修訂、用字錯誤之條文外，此一輪（ 4年）將不修改評鑑基準及評分說明。 未與 醫院評鑑基準對應項次 ， 參採 104年醫院感染控制查核

3、醫院、衛生局及查核委員意見回饋調查表、醫院感染控制諮詢窗口、實地查核過程紀錄 、 本署權責單位意見 及 研修小組委員意見 等，於研修會議進行基準及評分說明逐條討論修訂 於 105/01/11函請衛生局轉知轄區醫院，辦理 草案預告 收集各界意見 業務單位彙整相關意見，提交 衛生福利部傳染病防治諮詢會感染控制組委員徵詢建議後定案，並於 105年 3月 10日公告 。 與 105年醫院評鑑基準部分或完全對應的條文 考量配合評鑑作業基於年度間評量方式公平性與一致性，若無涉及法規修訂、用字錯誤之條文，比照醫院評鑑作業，原則上此一輪（ 104-107年）不修改基準及評分說明內容。 105年 查核基準研修內

4、容摘要 (1/3) 未與 105年醫院評鑑基準對應的 條文 配合 衛生政策所需新增 ： 項次 4.1優良項目 3 配合疾管署持續以資訊系統自動通報機制上傳法定傳染病通報及實驗室資料。 ，於 105年採試評方式辦理 項次 5.3 建置有流感疫情高峰期急診類流感病人分流分治機制 ，於 105年 採試評方式 辦理 105年查核 基準研修內容摘要 (2/3) 未與 105年醫院評鑑基準對應的 條文 因應疾管署 結核病個案管理師訓練作業變更 ，修正項次 4.3評分說明內容文字 修正有收治結核病個案醫院適用標準之優良項目 1內容，原結核病個案管理師進階訓練合格者改為 結核病個案管理師訓練合格者 修改評分說

5、明 註 1.為 專任 ：係指聘請結核病個案管理師 全職辦理結核病個案管理相關業務。 105年 查核基準研修內容摘要 (3/3) 105年 查核項目說明 105年查核項目 基準數 一般項目 可選項目 1 持續性院內感染控制品質改善 1 0 1 2 實行組織性的感染控制管理 2 2 0 3 院內感染管制防治措施 5 3 2 4 配合主管機關政策對傳染病進行監測、通報及防治措施 6 5 1 5 發燒篩檢、動線規劃、隔離措施、追蹤調查及危機處理 3 1 2 6 員工保護措施 2 2 0 7 為降低感染風險，提供安全、乾淨、合宜的照護環境 5 3 2 8 醫院感染管制及傳染病教育訓練 1 1 0 9 抗

6、生素抗藥性管制措施 4 2 2 10 特殊照護服務之感染管制防治措施 2 0 2 項目合計 31 19 12 105年度新增試評項次 5.3 與評鑑基準對應之項次 -共 19項 (1/2) 項次 查核基準 2.1 應設立感染管制單位，聘有合格且足夠之感管人力負責業務推行 (評鑑 2.7.1) (精神科評鑑 2.6.1) 2.2 成立院內感染管制委員會，有定期開會並有紀錄，且確實執行會議決議事項 (評鑑 2.7.2) (精神科評鑑 2.6.2) 3.1 制訂及更新感染管制手冊，定期收集院內感染管制及國際最新傳染病疫情，並確實傳達及執行 (評鑑 2.7.3) (精神科評鑑 2.6.3) 3.2 定

7、期對醫療照護相關感染的發生及其動向開會檢討分析，並訂定改善方案 (評鑑 2.7.7) (精神科評鑑 2.6.7) 3.4 有效管理院內用餐、購物環境 (評鑑 1.7.6-符合 2、 3及 1.7.6-優良 1) (精神科評鑑 1.7.12) 5.1 應訂有合適之隔離措施及動線規劃，且訂有大規模感染事件發生之應變計畫，並確實執行 (評鑑 2.7.8) (精神科評鑑 2.6.8) 6.1 訂有醫療照護人員預防接種、體溫監測及胸部 X光檢查等保護措施，並據以落實執行 (評鑑 2.7.6) (精神科評鑑 2.6.6) 6.2 對於暴露於病人血液、體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置 (包含切傷等其他出血

8、 )訂有作業流程 (評鑑 2.7.5) (精神科評鑑 2.6.5) 7.1 院內應有充足且適當之洗手設備，訂有手部衛生作業程序且有管控與稽核機制 (評鑑 2.7.4) (精神科評鑑 2.6.4) 與評鑑基準對應之項次 -共 19項 (2/2) 項次 查核基準 7.2 確實執行衛材、器械、機器之滅菌及清潔管理 (評鑑 2.7.14) (精神科評鑑 2.6.10) 7.3 供應室應配置適當人力，清潔區及污染區應做區隔且動線規劃合宜 (評鑑 2.7.15) (精神科評鑑 2.6.11) 7.4 定期環境監測與醫材管理機制 (評鑑 2.7.13) (精神科評鑑 -無對應 ) 8.1 訂有完善的員工感染

9、管制教育訓練 (評鑑 1.4.1、 1.4.2部分項目 ) (精神科評鑑1.4.10) 9.1 應有抗生素使用管制措施及執行情形紀錄表 (評鑑 2.7.9) (精神科評鑑 2.6.9) 9.2 正確使用手術預防性抗生素 (評鑑 2.7.10) (精神科免填 ) 9.3 門診抗生素使用情形合理 (評鑑 2.7.11) (精神科免填 ) 9.4 對多重抗藥性菌種作有效的管理及通報 (評鑑 2.7.12) (精神科評鑑 -無對應 ) 10.1 透析照護服務之感染管制作業 (評鑑 2.4.19) (精神科評鑑 -無對應 ， 可 ) 10.2 呼吸照護服務感染管制作業 (評鑑 2.4.27) (精神科評

10、鑑 -無對應 ， 可 ) 104年 醫院 感染管制查核 結果分析 查核基準達成率較低項次 11 序位 項次 查核基準 不合格 家數 百分比 1 7.1 院內應有充足且適當之洗手設備，訂有手部衛生作業程序且有管控與稽核機制 7/66 10.6% 9.4 對多重抗藥性菌種作有效的管理及通報 7/66 10.6% 2 6.2 對於暴露於病人血液、體液及尖銳物品扎傷事件的預防及處置（包含切傷等其他出血）訂有作業流程 6/66 9.0% 3 9.2 正確使用手術預防性抗生素 4/48 8.3% 4 3.1 制訂及更新感染管制手冊，定期收集院內感染管制及國際最新傳染病疫情，並確實傳達及執行 5/66 7.

11、6% 7.4 定期環境監測與醫材管理機制 5/66 7.6% 查核基準達成率較低項次 (續 ) 序位 項次 查核基準 不合格 家數 百分比 5 6.1 訂有醫療照護人員預防接種、體溫監測及胸部 X光檢查等保護措施，並據以落實執行 4/66 6.0% 7.2 確實執行衛材、器械、機器之滅菌及清潔管理 4/66 6.0% 6 7.3 供應室應配置適當人力，清潔區及污染區應做區隔且動線規劃合宜 3/59 5.1% 7 3.2 定期對醫療照護相關感染的發生及其動向開會檢討分析，並訂定改善方案 3/66 4.5% 4.6 防疫物資貯存符合規定 3/66 4.5% 8 7.5 定期辦理檢驗室各項安全設施及

12、設備保養、維護、功能測試及相關之安全防護教育訓練 2/56 3.6% 104年 醫院 感染管制查核 結果分析 105年度醫院感染管制查核基準重點 第 1大項 持續性院內感染管制品質改善 項次 1.1 前次查核缺失及建議事項是否有所改 善 符合項目 優良項目 1. 前次查核建議事項項已完全改善 。 2. 針對前次查核建議事項訂有院內感染管制持續性改善計畫 。 1. 達成符合項目 ， 且下述項目需全部達成 。 2. 落實執行院內感染管制改善計畫 。 有關前次查核建議事項之認定原則為 104年度查核結果評量為符合以上項目，以及綜合評語之改善事項均計 。 若受查醫院為 104年度醫院評鑑醫院，本項之前

13、次查核缺失及建議事項，須說明 103年查核缺失及建議事項，及評鑑中與感染管制相關建議改善事項之辦理情形 。 105年 度醫院感染管制查核基準重點 第 2大項 實行組織性的感染管制管理 項次 2.1 應設立感染管制單位，聘有合格且 足夠之感染管制人力負責業務推行 符合項目 優良項目 1. 設有感染管制部門 ， 應明訂工作職責及組織圖之定位 。 2. 聘有接受感染症醫學訓練之專科醫師 。 3. 聘有感染管制人員 。 1. 感染管制部門為直接屬於院本部 （ 院長室 ） 下的獨立單位 。 2. 增加配置接受感染症醫學訓練之專科醫師 。 3. 增加 配置感染管制人員 。 人力核算期間為查核前一年度，如遇

14、人力異動，人力缺額期間不得超過 4個月。其人力待聘期間仍需指定醫師 (感染管制人員 )代理業務。 病床數未滿 300床醫院之負責感染管制業務醫師人力評量方式 若指派一位 專任 醫師 負責感管業務推行，且該名醫師前一年參加 專業學會認可之感染 管制訓練達 20學分 以上 ，則符合查核基準 符合項目 2-(3)要求 。 若該名負責感管業務之 專任醫師 為接受感染症醫學訓練 之專科醫師， 且前一 年參加專業學會認可之感染管制訓練 達 20學分以上，則符合查核 基準優良項目 2-(3)。 若除了由 1名訓練學分達基準要求之專任醫師負責感管業務外，另外增聘接受感染症醫學訓練之兼任專科醫師，且每週支援時數

15、達 4小時以上 (不含門診看診時數 )，協助感染管制業務推行，仍僅符合本項基準符合項目 2-(3)。 項次 2.1 應設立感染管制單位，聘有合格且 足夠之感染管制人力負責業務推行 項次 2.2 成立感染管制委員會，有定期開會 並有紀錄，且確實執行會議決議事項 符合項目 優良項目 1. 設有感染管制委員會或小組 ， 具有組織章程及成員料備查 。 2. 會議主席為醫院主管 （ 院長或副院長 ，且為醫師 ） 。 3. 至少每 3 個月召開一次會議且有會議紀錄備查 ， 會議紀錄均由院長批示 ， 並有前次會議決議執行報告 。 4. 感染管制會議內容應包含：結核病 、 抗生素管制 、 傳染病疫情因應等議題 。 5. 確實執行會議決議 ， 且決議事項均照會相關單位協助執行 。 1. 委員會成員中有 1 位曾接受流行病訓練者 。 2. 如申請醫學中心評鑑者 ，感染管制會議內容應包含：由工安全相關單位報告室內空氣品質維護管理成效 。 3. 依醫院規模 、 特殊疫情或院