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1、1 名医谈用方体会和诀窍 - 袁家玑教授谈炙甘草汤的运用炙甘草汤，又名复脉汤，是仲景伤寒论中的有名方剂。袁老从医 50 载，善用此方治疗不同原因所致的脉结代、心动悸，疗效很好，兹介绍如下。袁老告诉我们，使用炙甘草汤，其要有二：1. 君炙甘草，用量宜重，以复血脉。炙甘草汤有通经脉、利血气、益气通阳，滋阴养血、阴阳并调、气血双补之功能，主治心之气阴两虚，尤以心气虚为主所导致的脉结代、心动悸。对于本方之主药，素有争议，如柯韵伯伤寒附翼日：“生地为君，麦冬臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴， 开来学滋阴之一路也。 ”忽略了炙甘草通经复脉之主要作用。 一般方书亦认为甘草生用甘平，清热解毒，炙用则甘温，补益脾
2、气，润肺止咳，并作调和诸药之用，均不能阐明治疗脉结代、心动悸时炙甘草的主要作用。袁老认为，本方应以炙甘草为主药，故直接以“炙甘草汤”命名。根据名医别录炙甘草有“通经脉、利血气”的功能， 证类本草亦记载伤寒类要治伤寒心悸、脉结代者，仅用“甘草 2 两，水三升，煮一半，服七合，日一服。”足见重用炙甘草通经复脉之功效，方中再配伍益气通阳，滋阴养血之药，其通心阳复血脉之力更著。治疗脉结代、心动悸时，总少不了用炙甘草，且既为主药，用量宜偏重， ，一般要在 18 克以上，量小了，复脉效果不好，有的病例用量达 36 克之多，配伍适当，临床尚未见浮肿之副作用。2. 重视辨证，灵活加减，切合病机。 伤寒论 18
3、2 条日：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”此条虽叙证简略，但主证主脉十分明确，是言不论外感疾病或内伤疾病，只有出现脉结代、心动悸的脉证，就应该首先考虑到用炙甘草汤以复其血脉。而造成脉结代、心动悸的原因很多，必须对其病因病机加以辨证分析，灵活加减，以切合病机变化，才能获得满意的疗效。炙甘草汤中以草、参、桂、姜益气通阳复脉，地、麦、胶、麻以滋阴养血宁心，如心气虚明显，可加重人参剂量，协同炙甘草为主药，还可加黄芪；如属气阴两虚，可提生地与炙甘草为主药；若阴虚明显，则用生地，麦冬、炙草为主药，去桂、姜；阳虚者，可加附片，提高参、桂之量与炙甘草共为主药，去地、麦、胶等阴柔之品，以温通心阳而复血脉
4、；若心肾阳虚，出现厥脱，虽结代连连，脉微欲绝，则非炙甘草汤所宜，应急速回阳救逆，如四逆汤加参等。在本方的运用中，辨证还应与辨病相结合，如冠心病心绞痛。时所出现的脉结代、心动悸，若属心之气阴两虚为本，痰瘀交阻为标，本虚而标实者，应虚实兼顾，本标兼调，调补心脾，通阳益气复脉以治本，宣痹化浊，活血通络定痛以治标，炙甘草汤可与瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤合方加减。风心病引起的脉结心动悸，可用本方补气血，通阳复脉，并加祛风湿药物，如防己、秦艽、白术、泽泻、车前子之属。本方加减应用时，炙甘草、人参不必改动，否则就越出了气阴两补的作用，只要辨证明确，加减得当，疗效是较好的。 1978 年，袁老曾治一廖姓病例，
5、男， 46 岁。自述心悸心慌而累，胸闷食少，倦怠眠差，口干心烦，脉弱欠均，时而增快，结代频多，舌质青紫，心电图检查有窦性心律不齐，室内差异性传导，室性期前收缩（插入性） 。本例之脉结代、心动悸是由于心之气血两亏，痰瘀交阻所致，以益气养血，化痰通络，心脾两调为法，师炙甘草汤之义，用炙甘草 24克，珍珠母 30 克（打） ，生地 15 克，茯苓 30 克，太子参 15 克，当归 9 克，麦冬 18 克，瓜蒌壳15 克，潞党参 15 克，川芎 9 克，赤白芍各 9 克，郁金 9 克，丹参 30 克，鸡血藤 18 克，远志肉9 克，玄参 18 克，大枣 9 枚，另三七粉早晚各吞服 1 克，在本方基础上
6、，随症增损，病情渐至减轻，但有反复，坚持服用一年零一月，结代脉未再出现，诸证好转，后又将炙甘草降至 15 克，2 续服 5 月，以巩固疗效。至今六年多，患者多次出差，外出学习，均未复发。本例炙甘草用至24 克，以通经复脉，再配合益气养血宁心，活血化痰通络之品，长服而有效。一般脉结代，心动悸之证，常有反复，运用炙甘草汤治疗时，宜常服久服，才能巩固疗效。注：袁家玑贵阳中医学院 教授汤一新主任中医师应用炙甘草汤经验提 要 ：介绍国家级名中医汤一新主任中医师应用炙甘草汤经验。主要包括： 1.炙甘草汤的病因、病机及辨证要点。 2. 炙甘草汤的药量规范。 3. 炙甘草汤的化裁应用。 4.临床案例两则。关键
7、词 ：炙甘草汤 中医药治疗 名老中医经验汤一新主任中医师是博士生导师， 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师， 现任中国胃病专业委员会副会长、乐山市中医药学会会长。他提出“疗效是检验医学医术的根本标准”行医理念，引起了关注和共鸣。他是全国五一劳动奖章获得者，国务院特殊津贴享受者，四川省有突出贡献的优秀专家，四川省八大党代表，四川省政协委员。现介绍其运用炙甘草湯经验如下。一 、用方知要炙甘草汤是伤寒论名方，用于治疗“心动悸，脉结代” 。汤师应用该方，要点有四：1、谨守病机，施治有度。炙甘草湯之功效在调理阴阳、气血双补。所适应之脉结代、心动悸乃阴阳两虚，心失所养。症见心脏跳动而形之于外。 “动
8、”者悸之甚也，其心慌、心跳较一般心悸更为严重。脉结代乃脉律不整而有歇止，止无定数为“结” ，止有定数为“代” ，一般均以“脉来迟缓”为特点之一，但“更来小数”并不乏见。 濒湖脉学云“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳” ， “代脉都因元气衰” 。可见心动悸而脉结代，为脏气虚衰，正气亏损，运行无力，脉搏不续所致。故临床除主症主脉外，当有胸闷气少，头昏力乏，面色少华，舌质淡红或嫩红或暗红，舌苔薄白共同组成辩证要点。凡病机符合者， “效如桴鼓”绝非虚语；病症兼夹者，审慎加减而用之仍有良效；非阴阳两虚者， 如舌红无苔之阴虚证， 不得一成不变套用此方； 实证如痰浊内阻、 气滞血瘀、 热毒侵心，或以实证为主者
9、，虽心有动悸，脉见结代，亦不得施用此方。2、谨宗方圆，药量规范。用量准确乃此方取效之又一关键。 临证当尽量遵循仲景制方之意， 改动药味和比例不能随心所欲。炙甘草汤由炙甘草、生地、大枣、桂枝、人参、生姜、麦冬、阿胶、麻仁、清酒组成，方以炙甘草为主药，补中益气，通经脉，利气血。 本草汇言曰：甘草“健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫，故治虚劳内伤， , 其甘温平补，效与参、芪并也。 ”又配人参、大枣，补气滋液，使气血生化有源，以复脉之本。配生地、麦冬、阿胶、麻仁，养心血，滋心液，以充脉之体。更加桂枝振奋心阳，配生姜更能温通血脉。用清酒煎煮通阳以利血脉，使滋阴而无滞结之患。如此，辛温助阳之品与
10、甘寒养阴之味相配，令阳生阴长，阴阳双补，滋阴养血，使心悸得安，病脉得复。方需重用炙甘草、生地、大枣。汤师常用量为：炙甘草 25 克，生地 45 克，大枣45 克，桂枝 6 至 10 克，其他药物用量在 10 至 15 克之间。3、谨察脉证，化裁御变。世存经方不可动其药动其量之说， 强调了经方法度之严谨和权威， 但汤师认为那仅是针对方证切合者而言。他说： “仲景自序云： 虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。已示意我等当领悟大3 法有常有变，知随机应变者，方可为上工。 ”炙甘草汤病机在虚，但临床虚实相兼也多，治疗不可守株待兔，需根据具体情况适当变通，以求更切疾病的变化，追求最佳的治疗效果。变化求效也有
11、门道，其诀窍在于加减精当，万变不离仲景立意之根本。汤师常用应变规律如下：(1) 心动过数加龙骨、莲子芯；心动过缓加附子、虫草。还可根据病证酌情选加当归、葶苈子、茵陈；(2) 气短明显者加黄芪；心阳欲脱，证见汗出肢冷、脉微弱者，合参附汤并加龙骨、牡蛎；(3) 舌红少津阴虚热重者，加五味子、沙参、黄连，桂枝、生姜可减少用量但不可去之；(4) 心前区刺痛、舌紫或瘀点、脉涩挟血瘀者，选加三七、丹参、郁金、红花、桃仁；(5) 舌苔白滑而腻挟痰湿者，加栝楼或合轻剂温胆汤；(6) 水肿者，合五苓散、车前子；(7) 便溏者，轻麻仁用量并加茯苓、炒白术；(8) 外感病后低热绵缠余毒未清者，选加玄参、鳖甲、青蒿、
12、银花藤。此外，汤师认为：叶天士将炙甘草汤用于邪少虚多之温病、杂病、胎产等病，吴鞠通在炙甘草汤基础上化裁为加减复脉汤，一、二、三甲复脉汤，大定风珠等，使本方成为治疗温病后期的重要方剂，其创建和扩展，均有效法价值。4、谨取众长。古今合参。汤师认为现代医学的研究成果， 可作炙甘草汤临床运用之借鉴。 例如， 对心律不齐由冠心病所致者，宜增强化瘀之力；由风心病、肺心病所致者，宜增强开肺、利湿之力，病毒性心肌病所致者，宜增强清热解毒之力；伴心衰浮肿者，宜增入淡渗利水之品。另外在辨证施治基础上，选加含钾 ( 如栀子、枸杞、马齿苋、桑椹 ) 、硒 ( 如大蒜、沙苑子、地龙 ) 、镁 ( 如丹参 ) 、锌 (
13、如何首乌 ) 、酮 ( 如甘松 ) 等元素的药物，有利于改善心肌代谢，稳定心电活动；选加丹参、桃仁、红花可改善心肌血氧供应，有利于心肌病灶的消退。二 、验案例举验案 1：李某某，女， 70 岁，反复心悸、心跳间歇 5 年，多次因病重住院，西药治疗当初有效，但疗效日减，半年来很难见效。患者心悸动不安，焦虑甚重，于 2003 年 4 月 6 日来诊。症见：心悸心慌，胸闷，头昏，气短乏力，腿膝酸软，睡眠不佳，舌暗红苔薄白，脉结沉细数。西医诊断：冠心病，频繁性早搏二联律。证属心阴阳两虚，心失所养，治以益气养血，滋阴复脉。方用炙甘草汤加减：炙甘草 25 克，生地 45 克，大枣 45 克，红参 10 克
14、，桂枝 6 克，阿胶 10 克（烊化） ，麦冬 15 克，麻仁 10 克，丹参 15 克，生姜三片，醪糟酒为引。水煎温服。药进五剂，诸症悉减，脉转微数，继以上方加减治疗月余而愈，随访两年来未见复发，身体健康。按语：患者反复心悸 5 年并日趋加重，以心悸动不安和脉结代并见为症状特点，心阳不振，心血不足为其主要病机，证属阴阳两虚，心失所养，故以炙甘草汤益气养血，滋阴复脉治之。病久多瘀，又舌见暗红，乃加丹参促进活血之力。药证相合，疗效显捷，足证“中医不能解决频繁性早搏”之说，是脱离临床实践的臆想。验案 2：张某，女， 80 岁， 2003 年 5 月初诊。高血压病史十五年，常交替服用若干降压药。近期
15、血压时有升高，波动于 180mmHg 150 mmHg 105mmHg 85mmHg之间，伴见心悸心慌，面色少华，耳鸣力乏，头晕腰酸。服西药后症状改善不明显。舌质淡红、舌苔薄白，脉结而细数，一息五至。心电图诊断：室性早搏。西医诊断：高血压、心律失常。中医辨证：阴阳两虚，正气亏损， 心失所养。 治以养心复脉。 方用炙甘草汤加龙骨 30 克， 莲子芯 10 克， 五味子 6 克。 日一剂，水煎温服。五剂后症状缓解减，继服五剂，精神好转，结脉消失，后继续守方调治而安。其后较少发病。 2005 年以八十二岁高龄只身境外旅游亦安然无恙。4 按语：本例虽血压甚高，但“心动悸，脉结代”伴一派虚象。虚则补之，
16、获效满意。可知坚持辨证论治，参考而不囿于西医病名之羁绊，乃是提高中医临床治疗永恒的课题。崔应珉炙甘草汤临证经验吾师崔应珉， 出身中医世家， 自幼随父习岐黄之道， 业医三十余载， 治病无数。 余有幸侍诊多年，崔应珉教授经方运用灵活精当，效若桴鼓。炙甘草汤是伤寒论治疗“心动悸，脉结代”的名方。现就其临证经验略述于此。炙甘草汤气血阴阳俱补查找方剂教材，炙甘草汤均列为补益剂，但有的载入补血剂中，有的纳入气血双补剂名下，其论亦仁者见仁，志者见其志。纵观全方由九味药组成：炙甘草 12g，生姜 9g，桂枝 9g，人参6g，生地黄 50g，阿胶 6g，麦门冬 10g，麻仁 10g，大枣 10 枚。组方法度严谨，阴阳合和协调。方中炙甘草具有“通经脉，利血气”的功效，出任方中主药，故以之名方；辅以生地、阿胶养心血，麦冬滋心阴，麦冬与生地配伍补血之力更著。李时珍在本草纲目中就有应用生地和麦冬熬成膏后治疗血虚的记载；人参、大枣益心气，补心气而能补心阴；同时用麻仁润血脉，且麻仁与阿胶相伍，又增加了滋阴生血之力，合主
