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1、多器官功能障碍综合征,黄绍华,目 的,对MODS概念有清晰的了解对MODS的发病机制、诊断与治疗有所认识。,前言,多脏器功能障碍综合征（Mutiple organ dysfunction syndrome）是创伤及感染后最严重的并发症，发病率高。椐统计，严重创伤及多发伤后约为10%。急诊大手术后为8%-22%。大面积深度烧伤后约为30%。因MODS的死亡人数占整个ICU死亡人数的50%以上。病死率与创伤的严重程度、患者的年龄以及受累器官多少关系密切。因此，正确理解MODS的概念是十分必要的。,一，MODS认识的历史,在第二次世界大战以前，失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素。 40年代后
2、，随着休克复苏技术的进步和各种抗生素的出现，使许多严重休克和感染伤员得以渡过早期的打击而幸运地存活下来，但这些伤员面临着器官衰竭这一新的并发症的威胁。,一，MODS认识的历史,50和60年代，ARF、ARDS及DIC等单器官衰竭（single organ failure，SOF）成为严重创伤休克复苏后的主要致死原因，从而促进了各种器官支持的研究。60年代末和70年代初，一种新的临床综合征引起人们注意，即当全身或某一器官遭受严重创伤应急打击后能导致其它器官功能的相继损害。,一，MODS认识的历史,1973年Tilney报道：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术，病人开始时似乎稳定，不久却
3、相继出现多个器官和系统的衰竭，该组病例死亡率高达90%。Tilney较详细的描述了此综合症，并首次称之为序贯性系统衰竭（Sequential system failure）。,一，MODS认识的历史,1975年Baue发表了一篇题为“70年代综合症进行性序贯性多系统器官衰竭”的文章，对MODS概念的确立做出了贡献。Border（1976）和Eiseman（1977）分别将其作为一个新的综合征正式命名为多系统器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF），被人们普遍接受。,MODS认识的历史,1991年，ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为Mutiple organ dysfunction syn
4、drome（MODS）。将MOSF更名为MODS，更加准确的反映了此综合症进行性和可逆性的特点，从而指导临床进行早期诊断和防治。体现了器官衰竭本身并不是一个独立事件，只是一连串病理过程中的一个阶段（终末阶段），此前往往先是出现器官功能障碍。,MODS一般定义为：“是严重感染、创伤、休克、烧伤及大手术等因素诱发的，在24小时后同时或相继出现的两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭”。,MODS的基本概念,MODS的基本概念,这一定义有以下缺陷：不能区别MODS与其它种类的器官衰竭。如“肝肾综合症”“肺性脑病”“心源性肺水肿”、病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官衰竭，
5、但都不属于MODS的范围。过于强调器官功能衰竭着一终点，不能反映MODS的发生发展过程。不能全面反映MODS的临床特征，因为器官功能障碍仅是MODS的临床特征之一。在MODS的发病过程中还表现出失控的炎症反应、高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合症的特点，这些特点应在MODS概念中有所体现。,MODS的分类,根据其发病原因可将MODS可分为原发性和既发性两类： 原发性MODS是由某种明确的生理损伤直接作用的结果。如创伤即刻出现的肺挫伤、大量肌红蛋白释放引起的ARF、多次输血引起的凝血功能障碍。既发性MODS是机体异常反应的结果。原发损伤引起SIRS，而过度的SIRS造成远距离多个器官功
6、能障碍。所以既发性MODS与原发性损伤存在着一个间歇期。,MODS区别于其它器官疾病的临床特点,MODS患者发病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要病因，大都经历了严重的应急反应或伴有SIRS或免疫功能低下。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。,MODS区别于其它器官疾病的临床特点,MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性。MODS病情发展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治疗难以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭则可以通过适当治疗而反复缓解。MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的，一
7、旦治愈，临床可不遗留器官损伤的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性过程。,MODS的诊断标准,完整的MODS诊断依据应是：诱发因素+全身炎症反应失常（SIRS或CARS）+多障器功能障碍，即1）存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱发MODS的病史或病象；2）存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状；3）存在2个以上系统或器官功能障碍。,器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）,肺 功能障碍：低氧血症需呼吸支持至少3-5 天 功能衰竭：进行性ARDS，需PEEP大于10cmH2O和FiO2大于0.50。（提出5天通气支持作为诊断
8、标准意在除外哪些只需要临时性机械通气的患者，如大手术后）,器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）,肝 功能障碍：血清TBIL34-50umol/L，GOT，GPT正常2倍功能衰竭：黄疸，RBIL272-340 umol/L（要求高胆红素血症和血清酶两者同时增高，意在除外肝脏机械性损伤所引起的血清酶增高以及有红细胞溶解或血肿吸收等引起的短暂性高胆红素血症）,器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）,肾 功能障碍：少尿479ml/24h，或Cr177-270 umol/L 功能衰竭：需肾透析（即使尿量正常，达到上述指标，也可以诊断）,器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991
9、年标准）,胃肠道功能障碍：肠、胃 腹胀不能耐受口进食大于5天功能衰竭：应急性溃疡需输血，无结石性胆囊炎,器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）,血液 功能障碍： PT、PTT25%或Plt5-8109/L 功能衰竭： DIC,器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）,中枢神经 功能障碍：意识混乱，轻度定向障碍 功能衰竭： 进行性昏迷,器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）,心血管 功能障碍： BP降低或毛细血管渗漏综合症 功能衰竭：对血管活性药和正性肌力药无反应,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (外周循环),无血容量不足；MAP 7.98kPa（60m
10、mHg）；尿量40ml/h；低血压时间持续4小时以上 (1)无血容量不足；MAP7.98kPa（60mmHg）, 6.65kPa（50mmHg）；尿量40ml/h，20ml/h；肢端冷或暖，无意识障碍 (2)无血容量不足；MAP6.65kPa（50mmHg）； 尿量20ml/h；肢端、湿冷或暖；多有意识恍惚 (3),MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (心脏),心动过速；体温升高1度；心律升高15-20次/分钟；心肌酶正常 (1)心动过速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）异常 (2)室性心动过速；室颤：-、A-V传导阻滞；心跳骤停 (3),MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肺),呼
11、吸频率20-25次/分钟；吸空气PaO29.31kPa（70mmHg），7.98kPa(60mmHg）；PaO2/FiO239.9kPa（300mmHg），P（A-a）DO2（FiO21.0）3.33-6.65kPa（25-50mmHg）；X线胸片正常（具备5项中的3项即可确诊） (1),MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肺),呼吸频率28次/min；吸空气PaO27.9kPa（60mmHg）， 6.6kPa(50mmHg）； PaCO24.65kPa（35mmHg）PaO2/FiO239.9kPa（300mmHg) 26.6kPa(200mmHg）；P（A-a）DO2（FiO21.0
12、）13.3kPa（100mmHg）， 26.6kPa（200mmHg）；X线胸片示肺泡实变1/2肺野（具备6项目中的三项即可确诊） ( 2 ),MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肺),呼吸窘迫，呼吸频率28次/分钟；呼吸空气PaO26.6kPa（50mmHg）；PaCO25.98kPa（45mmHg）； PaO2/FiO226.6kPa（200mmHg）；P（A-a）DO2（FiO21.0）26.6kPa（200mmHg）；X线胸片示肺泡实变1/2肺野（具备6项中的3项即可确诊） (3),MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肾),无血容量不足；尿量40ml/h；尿Na+、血肌酐正
13、常，无血容量不足； （1）尿量40ml/h，20ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多；尿Na+20-30mmol/L（20-30mEq/L）； 血肌酐176.8mol/L（2.0mg/dl） （2）无血容量不足；无尿或少尿（20ml/h持续6小时以上）；利尿剂冲击以后尿量不增多； 尿Na+40mmol/L（40mEq/L）；血肌酐176.8mol/L（2.0mg/dl）。非少尿肾衰者：尿量600ml/24h，但血肌酐176.8mol/L（2.0mg/dl），尿比重1.012 （3）,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (肝),SGPT正常值2倍以上；血清总胆红素17.1mol/L（1.0mg/
14、dl）， 34.2mol/L（2.0mg/dl） （1） SGPT正常值2倍以上； 血清总胆红素34.2mol/L （2.0mg/dl） （2） 肝性脑病 （3）,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (胃肠道),腹部胀气；肠鸣音减弱 （1）高度腹部胀气；肠鸣音近于消失 （2）麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血（具备2项中的1项即可确诊） （3）,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (凝血功能),血小板计数100109/L；纤维蛋白原正常；PT及TT正常 （1）血小板计数100109/L；纤维蛋白原2.0-4.0g/L；PT及TT比正常值延长3s；优球蛋白溶解试验2小时；全身性出血不明显 （2）血小板计数50109/L；纤维蛋白原2.0g/L；PT及TT比正常值延长3s；优球蛋白溶解试验2小时；全身性出血表现明显 （3）,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 (脑),
