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1、中国煤矿安全培训中心（华北科技学院）张景钢 博士2013.4.16,煤矿事故理论及事故调查案例分析,四、典型事故案例分析,案例分析的基本特点,案例分析不同于事故的调查与处理。事故的调查与处理是在有关领导部门和司法部的主持参与下，会同专家小组，对事故进行全面的现场勘查，证人询问，技术鉴定和现场模拟，在取得人证物证的基础上，提出事故的鉴定报告，并按法律程序提出事故处理方案。,而案例分析作为一种教学培训方法，进行案例分析时，已不可能进行事故的全面调查，而只能在原调查资料的基础上进行综合分析，它的重点是搞清事故原因和总结经验教训，找出防范措施;另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案
2、例分析，能最大限度地发挥反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。,1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分析，只能在原调查资料的基础上进行;2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作为重新追查事故的依据;3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律，总结经验教训，提出防范措施;4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。,案例分析的基本方法,1.技术分析法进行技术分析时，必须考虑各种因素，切忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术分析应注意以下要点:(1) 违章行为分析:(2)设备、工具的安全检验
3、及分析:(3)环境因素的综合分析:(4)劳动组合分析:,2.发生机理分析法:3.基本计算分析法:4.责任分析法:查清与事故发生有关的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。,案例分析-内容,根据近年来各实际案例，介绍事故矿井事故致因及防范，主要从以下几个方面进行：事故发生的普遍性和特殊性？存在问题的层次性表面上：个体行为本质上：技术管理行为根本上来说就是：瓦斯防治技术不到位，制约了产量因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析（现场技术决策）。从技术、管理角度进行分析主要介绍矿井概况、事故简要经过与抢救过程、事故发生的时间、事故发生的地点、事故的直接原因和间接原因分析任何大事故之前
4、都有征兆,乌兰木伦煤矿63108回风顺槽12.4瓦斯燃烧事故,事故概况 2003年12月4日2时40分，乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#41#联巷处，局部瓦斯积聚，作业人员吸烟，引发了一起瓦斯燃烧责任事故，造成人员一死三伤。事故经过 12月4日凌晨2时40分，乌兰木伦煤矿综采队当班班长高某向矿调度室汇报，63106综采面风流发生瞬时逆转，风非常大，原因不清楚。调度员刘某接到电话后，立即安排综采队带班副队长佘某和班长高某沿63108回顺、63106运顺查明原因。2时45分，刘某将井下异常现象汇报矿领导和矿有关业务部门负责人，并询问主扇司机得知主扇声音有一点异常，随即又正常了。2时50分，从6
5、3108回顺25联巷出来一名矿建公司施工队民工郭某，到综采设备列车处给矿调度电话汇报：63108回顺40#41#联巷出事了，有火球，有气浪，人员呼吸十分困难，6人在40#41#联巷间打巷帮锚杆，只出来我1人，还有5人在里面。,3时15分综采队副队长佘某等5人从63108回顺100米处发现里面烟雾很大，CO浓度为250ppm，氧气浓度为6%，风筒从27#联巷断开落地，里面无法进入。3时16分，矿通知井下所有作业人员全部立即升井。3时20分，矿调度给公司总调汇报了情况（3时24分公司救护队接到公司总调电话，3时25分出动，4时赶到乌兰木伦矿井口领取救灾任务后入井抢险）。3时22分，设备列车处打电话
6、说又出来1人（辛某是农用车司机）。3时28分，综采队副队长佘某、班长高某到采区变电所汇报说其它巷道无异常情况。3时46分，井下除4名矿建公司施工队人员被困在63108回顺里面外，其余井下所有人员全部升井。,4时，公司有关领导及安监局有关人员陆续到矿，立即成立了以矿长为总指挥的事故抢险指挥部，下设了四个工作小组组织抢救。5时40分救出一人送到矿区总医院抢救，另外3人相继被救到63108回顺25#联巷救护基地，救护队2个小队对他们进行现场急救并佩戴呼吸器，6时30分送到井口门，由总医院1台救护车、救护队2台救护车在医护人员监护下送往总医院。5时10分，救护队员在40#41#联巷间测得甲烷浓度为2.
7、2%，CO浓度为2200ppm，氧气浓度为13.8%，温度为38。,事故原因分析事故直接原因：1、乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#41#联巷风量不足，造成瓦斯积聚。违反了煤矿安全规程第136条“工作面回风巷风流浓度超过1%时，必须停止工作，撤出人员，采取措施，进行处理。”和第140条”严禁在停风或瓦斯超限的区域内作业“之规定，进行瓦斯超限作业。2、作业人员在此处吸烟有明火引燃了瓦斯。违反了煤矿安全规程第10条“入井人员严禁带烟草和点火物品，“之规定，又违反了矿井管理制度。,间接原因：1、瓦斯检测管理不到位，违反了煤矿安全规程第149条“低瓦斯矿井每班检查瓦斯浓度不少于2次，“之规定，没有真
8、正执行矿井所制定的瓦斯等有害气体检查制度。该作业班无瓦斯检查员，未配带瓦便携仪；2、该矿用工管理不到位，没有将外围施工队人员纳入矿井正规安全管理。没有施工安全措施；3、作业人员未经安全培训入井作业，违反了矿山安全法实施条例第35条“新进矿山的井下作业职工，接受安全教育、培训的时间不得少于72小时，考试合格后，必须在有安全工作经验的职工带领下工作满4个月，然后经再次考核合格，方可独立工作”之规定 ；4、井口检身行同虚设，违反了煤矿安全规程第10条“煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度，“之规定，对制度的执行不力。,事故责任1、直接责任施工人员常某在作业地点吸烟，是造成瓦斯燃烧的直接责
9、任者；矿建公司二队二分队副队长李某在不具备安全条件下，违章指挥当班人员在40#41#联巷作业，是导致这起事故的直接责任者；矿建公司二队二分队队长张某隐瞒不报该项工程，对这起事故负直接领导责任；通风队队长刘某没有严格执行公司“一通三防”管理规定，现场管理混乱，对这起事故负直接管理责任。,2、主要责任矿长孙某将自营工程签发给外围工队、且疏于管理，没有及时理顺通风管理体制，落实、整改“一通 三防”中存在的问题，进而发生“一通三防”恶性事故，对这起事故负行政领导责任； 生产矿长杜某对这起事故负生产管理主要责任；总工程师程某对这起事故负“一通三防”主要技术管理责任；驻矿安监处处长李某负安全监察不力主要责
10、任；井口检身员李某工作不到位，负安全检身主要责任。,3、其它责任多经矿建公司副经理、经理对所属施工单位疏于管理，负管理责任；党委副书记对职工安全思想教育不到位，负管理责任；瓦检员张某明知无风区未设栅栏，没有及时向矿有关部门及领导汇报，负有一定责任。,防范措施1、责令乌兰木伦矿立即成立专门通风机构，配齐相应的通风管理人员及瓦斯检查人员，按照国家煤矿安全监察局的要求配备齐全安全检测仪器、仪表；2、配备正式工为井口检身员，并制定有可操性的管理制度；3、要立即停产整顿，清查死角死面，消除各类事故隐患，经安全验收合格后方可生产；4、要整顿外委施工队伍管理，凡达不到安全资质的工队立即清退；对因管理混乱、发
11、生伤亡事故的一律不准参与神东公司的工程招标。5、公司各单位要充分吸取乌兰木伦矿本次事故教训，充分认识低瓦斯矿井瓦斯局部积聚的自然规律，高度重视、加强管理，保证安全生产。点评分析全国煤矿瓦斯事故，许多事故是发生在低瓦斯矿井。所以要始终坚持“瓦斯超限就是事故”不动摇，防止瓦斯积聚。严格执行属地化安全管理，重点抓好外围施工队的现场安全管理，人人监督，时时处处防范，因为一个人的违章，可能造成矿毁人亡。,大柳塔煤矿3.21机械事故,事故概况2004年3月21日6时35分，大柳塔矿活鸡兔井连采队分队在2号煤仓南旺采5区段右翼3号支巷第一个联巷抹角处发生一起伤亡事故。煤机司机周某（40岁）爬上运行煤机处理大
12、块煤时滑下，被煤机滚筒绞伤致死。,事故经过2004.3.21早6时左右把煤机调到3#支巷开始向4#支巷掘联巷，司机周某先割一个单刀，然后开始抹角。顶端有110.3的大块煤垮落在煤机截割部上挡住了视线，他操作起降煤机摇臂想把大块闪下去，但按了几次没成功，就从驾驶室出来，爬上了煤机推煤块结果从机头滚筒方向滑落下去。副司机田某拉完电缆不见司机周某，急忙晃灯喊人。这时准备顶岗接班的司机侯某赶到，发现煤机滚筒运转而驾驶室内无人，侯某停机将截割头升起，跟班副队长发现周某在滚筒下方，副队长立即向矿调度汇报。组织人员将周某送往医院时死亡。,事故原因周某违反了煤矿安全规程第71条“掘进机司机离开操作台时，必须断
13、开掘进机上的电源开关“之规定，同时违反“连采机操作规程”，在没有断电停机的情况下，登上煤机截割部，推掉大块煤炭时，滑落到旋转的滚筒上，被截齿切伤胸、腹部致死是造成事故的直接原因。,间接原因：副司机田某对周某的违章行为没有及时制止，互保意识差，违反了煤矿安全规程第5条“煤炭安全工作必须实行群众监督“之规定；带班副队长赵某没有认真履行安全管理职责，现场监管不到位；该连采队对员工日常安全教育培训不够，操作规程学习执行差。违反了安全生产法第21条“生产单位要保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能“之规定；,事故责任1、煤机司机周某违章作业，是造成这起事故的直接责任者。2、连采队对操作规程贯彻执行不力，管
14、理不严，教育不到位，负有重要责任。3、矿里对职工的安全教育培训不到位，负有管理责任。防范措施1、加强对职工的安全培训教育，对全矿员工进行事故案例分析教育，对作业规程、操作规程、安全技术措施进行重新学习贯彻，强化职工的自主保安意识。2、狠抓现场安全管理，严格操作规程的现场落实执行。3、强化安全监督检查，严厉打击“三违”，杜绝类似事故再次发生。、扎扎实实开展安全质量标准化工作，以安全质量标准化工作促进安全生产。,对事故责任人的处理连采机司机周某，鉴于已经死亡，责任免予追究；连采机副司机田某给予记过处分，并处罚款2000元；跟班副队长赵某负有重要责任，罚款3000元；队长高某给予撤职处分，并罚款10
15、00元；生产矿长负有管理责任，罚款1000元。点评麻痹大意，老工人的习惯性违章是事故多发的重要原因；”安全365，群安显身手“，每个人认真履行安全监督员的义务，大家平安，自己才是问心无愧的、幸福的。旋转部件是最危险的，要远离它！,补连塔矿8.31车辆挤伤事故,事故概况2005年8月31日6时10分，补连塔煤矿发生一起车辆挤伤人员事故，造成一人多发性肋骨骨折。事故经过 2005年8月31日6：10时，连采一队跟班队长杨某驾3-2福田长马槽车开到32301辅运68联巷前15米处停车，车停在左帮，下车向附近整理电缆的张某询问当前生产情况后向车走去，当打开左车门时，车突然向右帮滑行拐去，车尾左部挤伤了
16、杨某。当时张某听到呼叫后，立即喊出工作面作业的班长田某和其他两位工人，共同将杨某抬上肇事车辆，约7：10送到总医院。经检查杨某多发性肋骨骨折。 发生溜车处巷道底板较平，坡度约3度,机电管理部门对已升井的车辆进行检查，手刹有效，车上无当班点检记录。,事故原因 1.停车未拉手刹，且未熄火。违反道路交通安全法中的条款。 2.停车位置选择不当（停在下坡处）。 3.本人安全自保意识不强，应急处理不当。 4.队内及车辆管理部门对驾车人员安全和业务教育不够。 5.矿里关于井下车辆停放的规定和要求不详细。,事故责任杨某对本次事故负直接责任和主要责任。连采一队队长对本次事故负安全管理责任。车队队长对本次事故负一定的管理责任。矿长、生产副矿长、安监处长及矿当班值班领导负连带管理责任。以上人员都受到了经济处罚。,
