顾客健康跟踪检查表

检查人员： 检查日期：序号 检查依据 检查对象 检查结果 存在问题 责任人 备注1 （检查相关文件）234567891011121314质量制度执行情况检查表编号： － JL－ 02－ 00文件名称 文件编号 份数 分发人员 签收人第 页文件分发记录编号： － JL－ 03－ 00 编号： － JL－ 04－ 00信息来源报告人级别录记容内息信受理人员处理时限反馈时间信息反馈记录日 期：质量信息处理记录编号： 年 月 日联系电话分类□宏观质量信息 □商品质量不合格信息□质量监督信息 □其它（ ）接收人注：交接处理需注明接手负责人。□重大 □重要 □一般记录人： 时间：□企业负责人 □质量管理员 □验收员 □养护员 □营业员 □购进人员□24小时 □48小时 □其它（ ）结果处理负责人签字：序号 质量记录名称 文件编号 使用人员 保存期 存放地点 备注第 页质量记录清单编号：－ JL－ 05－ 00 编号： 日 期：序号 已保存期限销毁人 ： 监督人： 企业负责人：质量文件销毁记录表质量管理员 销毁审批需销毁文件名称 文件编号编号： － JL－ 06－ 00文件名称 编号 版本更改位置及原因：更改后内容：日期：文件更改申请编号： － JL－ 07－ 00日期：企业负责人意见：受此影响引起的其他更改文件名称：日期：质量管理员意见：文件名称： 编号 版本 份数销毁原因：质量管理员意见：签名： 日期：签名： 日期：文件保管岗位意见：文件销毁申请编号： － JL－ 08－ 00签名： 日期：企业负责人意见：申请人： 日期：供货企业名称 详细地址 邮编 电话 传真 许可证号 营业执照编号 GMP/GSP证书号 供货品种 供方档案编号第 页药品供货企业（供方）一览表编号： － JL－ 09－ 00序号 姓名性别出生年月 籍贯 学历 毕业学校 专业 执业药师 /技术职称入职时间 岗位上岗证情况健康状况 调入情况 调出情况；第 页企业员工一览表编号： － JL－ 10－ 00姓名 性别 出生年月籍贯 岗位 入职时间毕业学校 专业 学历职称 特长爱好个人简历奖罚情况编号： － JL－ 11－ 00附：身份证、毕业证、职称证复印件企业员工履历表相片性 别 出生年月 籍 贯 职称毕业时间 专 业 入 职时 间 职 位序号 培训时间 课 时 培训师 考 核结 果12345678910第 页编号： － JL－ 12－ 00文化程度培 训 记 录 培 训 题 目 培训地点 方 式企业员工个人培训档案姓 名培训时间 培训内容 授课者 被培训者 备注第 页年度 GSP培训计划表编号： － JL－ 13－ 00编号： － JL－ 14－ 00培训题目培训目的学时 培训方式 培训师签名培训签到培训考核方式 /结果评价确认人 评价日期第 页企业培训记录表培训内容培训时间 培训地点实效性评 价档案编号 姓名 性别 年龄 现岗位 检查年度 健康状况 调离时间 备注第 页健康检查汇总表编号： － JL－ 15－ 00供货单位全称 法定代表人 企业类型企业地址 邮政编码发证机关有效期至营业期限至注册资金身份证号 联系电话首营企业审批表经营或生产许可证号经营或生产范围填表人：填表时间： 年 月 日签字： 日期： 年 月 日签字： 日期： 年 月 日发证日期营业执照登记机关注册号税务登记号编号： － JL－ 16－ 00供货单位供货能力审核年 月 日年 月 日供货单位销售人员供货单位质量信誉签字： 日期： 年 月 日质量管理人员意见：企业负责人意见：供货单位质量保证体系情况购进人员意见：药品编号 剂型 单位批发价格 零售价格购进人员意见：填表人：首营品种审批表填表时间： 年 月 日商品名通用名称填报人：规格 包装规格 生产厂家是否 GMP品种 销售人员的法人委托书委托范围销售人员姓名、电话药品的适应症或功能主治申请原因批准文号 质量标准签字： 日期： 年 月 日进口药品检验报告书储存条件签字： 日期： 年 月 日编号： － JL－ 17－ 00质量管理人员意见：企业负责人意见签字： 日期： 年 月 日进口药品注册证有效期物价依据购货日期 药品通用名称（商品名） 剂型 单位 批准文号 生产厂家 供货单位 购进数量 有效期至 批号 购进人员 备注第 页药品购进记录编号： － JL－ 18－ 00生产厂家品名 规格 数量 批号 单位 包装质量有效期至编号： － JL－ 19－ 00备注验收人药品质量验收记录序号 日期5、“批准文号”有打“√”。注： 1、生产厂家不宜只填地名。2、有效期应写有效终止日期，有效期至 X年 X月 X日。3、验收无质量问题的药品，在质量情况栏填“合格”二字即可。4、进口药品应另设验收记录，增加《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》编号等栏目。外观质量 验收结论供货单位剂型 批准文号日期 品名 规格 数量 产地 /生产单位 供货单位 生产批号或日期 批准文号 质量状况 验收结论 验收员 备注第 页中药材 /中药饮片验收记录编号：－ JL－ 20－ 00药品通用名称（商品名） 剂型 规格生产厂家 产品批号有效期 数量 存放地点复查原因：质量复查结论：编号： － JL－ 21－ 00质量管理人员： 年 月 日药品质量复查通知单验收员（养护员）： 年 月 日药品通用名称（商品名） 剂型 规格 单位 生产厂家 产品批号 数量 金额申报时间： 年 月 日质量管理人员审核意见：企业负责人审批意见：负责人： 年 月 日编号： － JL－ 22－ 00不合格原因：（附通知单或报告单）申请报损人： 年 月 日签名： 年 月 日不合格药品报损审批表申报人：日期 药品通用名称（商品名） 规格 单位 数量 供货单位 产品批号 生产厂家 有效期至 不合格原因 处理意见 处理时间及结果 经办人第 页不合格药品登记表保管员：编号： － JL－ 23－ 00质管员：编号 药品通用名称（商品名） 剂型 规格 单位 数量 批准文号 产品批号 生产厂家 金额 报废原因合计编号： － JL－ 24－ 00参加销毁的人员（签字）企业负责人质量管理人员报废药品销毁表待销毁药品共 个品种， 个批号， 件， 值 元。销毁日期销毁方式购进人员药监部门监销人销毁地点养护员： 第 页批号 供货企业 有效期至 备注药品通用名称 剂型 数量 生产厂家编号： － JL－ 25－ 00近效期药品催售表序号 商品名称 规格 单价～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～～ ～温湿度记录表年 月份店 名： 适宜温度范围： 0 ～ 30 ℃； 适宜相对湿度范围： 45 ～ 75 %日期上 午 下 午9： 00记录 如超标 采取措施后记录人16： 00记录 如超标 采取措施后记录人温度℃相对湿度％温度℃相对湿度％采取何种养护措施 温度℃采取的措施 措施时间编号： － JL－ 26－ 00月平均温度 月最高温度 月最低温度 月平均相对湿度 月最高相对湿度 月最低相对湿度相对湿度％温度℃相对湿度％采取何种养护措施采取的措施 措施时间序号 设施设备名称 规格型号 生产厂家 购置价格 购置日期 启动日期 配制地点 用途 使用年限 使用与维护负责人 备注第 页编号： － JL－ 27－ 00企业设施设备一览表设备名称 型号日期 运行起止时间 运行情况 维修原因 维修后情况 操作人 备注第 页设施设备使用维修记录编号： － JL－ 28－ 00序号 日期 购药人 药品品名 生产厂家 规格 批号 数量 金额 审方药师 调配人员 处方开据单位 处方医师姓名第 页处方调配销售记录编号： － JL－ 29－ 00记录人：编号： － JL－ 30－ 00科别号： 门诊号： 住院号：姓名： 性别： 年龄：审方：配药： 核对： 发药：总计金额：医师：处方登记记录处方：医院名称规格/单位： 顾客姓名 销售数量 销售人 (药师)编号： － JL－ 31－ 00第　　页药品拆零销售记录日期 批号 有效期至 拆零后 总 量拆零销售过程记录备注：处方药拆零药品必须经药师复核后方可销售。用法用量、注意事项等（附贴药品使用说明书）余存数量药品名称：生产厂家：编号： － JL－ 32－ 00顾客签名 性 别日期 年 龄联系方法价 格： 剂 数：用 法 :调 配 人 审方复核药师处方来源 处方医生中药饮片销售记录处 方 内 容序号 日 期 品种 规格 生产日期 生产厂商 质 量 情 况 操作人 装 斗数 量 装 斗复核人 备 注第 页中药饮片装斗复核记录编号： － JL－ 33－ 00药品通用名称 商品名 剂型 规格生产厂商 有效期至 产品批号供货企业 批准文号供货数量 到货日期 进货凭证验收员意见购进人员意见质量管理员意见填单日期： 年 月 日药品拒收报告单签名： 日期：编号： － JL－ 34－ 00签名： 日期：签名： 日期：检查验收情况与存在问题（包括内在、外观质量及包装等）药品通用名称 剂型 规格 单位 生产企业 批准文号 有效期至 产品批号 退货日期 退回数量 质量状况 质管员 备注第 页销出药品退回记录编号： － JL－ 35－ 00品名 类别 生产单位（饮片） 供货单位 进货