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1、MDCT及其后重建在急腹症诊断中的应用,岱山县第一人民医院放射科许华权,前言,急腹症是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出诊断治疗的一类疾病。急腹症疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病，这是一个挑战 。包括急性阑尾炎，急性胆囊炎， 肠梗阻，胃肠道穿孔，急性妇科疾病，等等。由于临床表现、体格检查和实验室检查不具特异性, 急腹症的临床诊断仍是一个难点。,前言,CT是有效的、准确的影像检查技术, 尤其是多层螺旋CT(multi-detector computed tomography, MDCT)有更多的优势。当前MDCT已经呈现探测器多层、多排发展, 这种CT的优越性已得到一致的公
2、认。,MDCT的优势,(1)通过一次屏气而完成整个扫描过程, 缩短了检查时间, 减少了运动伪影, 这对于病情紧急的患者非常重要。(2)利用薄层原始扫描的数据采集, 进行任意方位和各种间隔的高质量影像二维重建和三维成像。(3)利用增强扫描实现多时相动态检查, 尤其对于血管疾病的评价很有意义。(4)还具有减少患者的X线辐射、 降低对比剂用量等优点。,MDCT成像技术,(1)快速的断层扫描, 较宽的纵向轴向覆盖长度和极薄层厚的数据采集, 使图象的纵向分辨率高。(2)时间分辨率提高, Z轴分辨率提高, 重组影像达到各向同性。(3)成像技术有多平面重建(MPR)、曲面重组法(CPR)、最大密度投影(MI
3、P)、表面覆盖法(SSD)、容积重建技术(VR)、CT仿真内窥镜(CTVE)、CT结肠造影(CTC)、CT血管造影(CTA)等。 (4)多层面重建技术及三维成像从不同的角度和方位直观、立体地显示病变及与周围毗邻的关系, 在急腹症的病因诊断上体现了明显的优势。,MDCT成像技术急腹症中的应用,急性阑尾炎肠梗阻、肠缺血憩室炎急性胰腺炎急性胆囊炎、胆石症及胆道出血胃肠道穿孔泌尿系结石腹膜原发或继发炎症妇科急症,急性阑尾炎,最常见的需急诊手术的急腹症，多数病例表现典型临床可以先作出诊断， 不典型病例须与其他疾病鉴别。MDCT的应用可以使诊断错误率减少到5%以下， 从而减少了不必要的辅助检查和外科手术，
4、 同时在需要的情况下， 也能进行及时有效的手术。正常阑尾：直径多在5-11mm之间, 而且70%其直径大于6mm，管壁厚度3mm，边缘无炎性脂肪。,急性阑尾炎,最常见和最可靠的CT征象：阑尾壁增厚，充满液体的扩张的管状结构，阑尾区域的炎性脂肪或蜂窝织炎，增强扫描可见强化的增厚阑尾壁。MDCT能准确反映出阑尾炎程度、浸润范围，阑尾伸展表现，多层面重建对观察异位阑尾尤为有利。增强扫描可观察到阑尾壁穿孔的直接征象。多数病例MDCT平扫直接作出诊断和鉴别。,正常阑尾： CT 显示一个含气不扩张的阑尾（箭头），周围围绕均匀的低密度脂肪影,病例1: 阑尾多发结石 伴急性炎症,病例1: 阑尾多发结石 伴急性
5、炎症,病例2: 急性化脓性阑尾炎,病例3: 急性化脓性阑尾炎伴末端穿孔,病例4: 急性化脓性阑尾炎（异位）,病例4: 急性化脓性阑尾炎 （异位-膀胱上方）,肠梗阻,MDCT直接显示梗阻部位肠管的形态、肠壁的增厚、肠袢的积气积液、肠系膜及肠系膜血管的改变、肠管周围及腹腔间隙是否出现积液等情况。多数情况下肠梗阻患者肠道的积液、积气是良好的对比剂，CT检查时并不需要口服造影剂。薄层扫描和后处理技术结合横断面图像对明确梗阻点、梗阻原因和范围有很大的帮助, 提高了诊断准确率。增强扫描对肠管的缺血程度、范围及血运情况的评价十分重要。 临床疑似急性肠梗阻患者，首选MDCT检查。,病例5：肠石性小肠梗阻,胃肠
6、减压前,胃肠减压后,病例6：胆石性肠梗阻,男性，90岁,胆石性肠梗阻,男性，90岁,病例7：结肠脂肪瘤致肠套叠,结肠脂肪瘤致肠套叠,病例8：绞窄性肠梗阻-十二指肠旁疝,绞窄性肠梗阻-十二指肠旁疝,病例9：绞窄性肠梗阻-大网膜疝,绞窄性肠梗阻-大网膜疝,绞窄性肠梗阻-大网膜疝,病例10：腹外疝-腹股沟小肠嵌顿疝,腹外疝-腹股沟小肠嵌顿疝,肠缺血,主要原因包括低灌注、动脉或静脉闭塞或血栓形成。CT在早期发现缺血中起着重要作用，快速静脉注射对比剂可以充盈血管和判断肠系膜上动脉和肠系膜上静脉是否通畅。CT表现与缺血原因、持续的时间和严重程度有关。肠壁增厚呈靶样或晕样外观，系膜模糊反映水肿和出血，肠系膜
7、上动脉和静脉存在血栓和气体是肠缺血的特征性表现。肠壁、系膜和门脉系统积气提示肠缺血预后不佳。,病例11：肠系膜动脉栓塞-动脉期,肠系膜动脉栓塞-静脉期,肠系膜动脉栓塞,肠系膜动脉栓塞,肠系膜动脉栓塞,病例12：肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁,肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁,肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁,肠系膜动静脉栓塞：女性，82岁,憩室炎,典型的临床表现为左下腹痛、发热、白细胞计数升高，临床误诊率高。主要CT表现包括憩室和结肠周围的炎症反应。憩室表现为含气或对比剂向外的圆形突出，增厚的肠壁呈结绳样或锯齿样外观，伴周围脂肪间隙的密度增高浑浊。肠腔外的气体、瘘管和脓肿, 肠系膜门静脉的血栓性静
8、脉炎在CT上也能明确显示。MDCT检查对憩室炎的价值为明确诊断及有无并发症(如脓肿)，指导穿刺或手术治疗，对无憩室炎的病人提供其他诊断建议。,乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿,急性胰腺炎,薄层扫描直接显示胰腺形态、大小及实质密度的改变, 并可发现胰周水肿及炎症渗出向腹膜后间隙的扩展。MDCT扫描速度快, 一次屏气可获得整个胰腺薄层扫描, 判断急性胰腺炎及其并发症非常有利。腹部增强MDCT是非侵入性诊断胰腺坏死的金标准，增强扫描对坏死区的大小、形态和范围的显示显著优于其他诊断方法。多层面重组技术能清晰显示胰腺形态、 胰胆管和胰周血管, 能突显周围解剖结构及其损害的表现,
9、而且能够显示胰周血管的假性动脉瘤和血栓等并发症。,病例13：急性胆源性胰腺炎,女性，45岁，发病第一天,急性胆源性胰腺炎,女性，45岁，发病第三天,急性胆源性胰腺炎,女性，45岁，发病第三天,急性胆囊炎、胆道结石及出血,胆囊炎的CT表现为胆囊增大，壁增厚，胆囊周围积液，还能发现胆囊内结石的存在。在胆道结石、出血方面，CT检查不仅能显示病变的部位，而且能清晰显示扩张的胆管，以其是否有胰腺炎等并发症。通过二维、三维重建能更直观的显示结石的大小、位置、胆道扩张程度及与周围脏器的关系，有利于整体的观察病变情况。,病例14：急性胆囊炎、胆总管结石（两枚）,急性胆囊炎、胆总管结石（两枚）,病例15：胆管出
10、血-HCC术后,胆管出血-HCC术后,胆管出血-HCC术后,胃肠道穿孔,消化性溃疡、憩室炎、严重的肠炎、梗死、外伤、肿瘤或闭袢性肠梗阻的严重并发症。MDCT对发现腹部平片遗漏的腹腔内积气非常敏感，但确定穿孔位置尚有一定困难。包裹性的积气和积液、局部肠系膜或网膜浸润、局部壁层腹膜强化，甚至增强后空腔脏器强化壁的局部连续性中断可以帮助确定穿孔的位置。,病例16：十二指肠球部溃疡穿孔,病例17：乙状结肠炎症伴后壁穿孔,乙状结肠炎症伴后壁穿孔,乙状结肠炎症伴后壁穿孔,病例18：急性阑尾炎穿孔,病例19-乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血栓 男，73岁，腹痛腹胀3天，加重1天,乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血
11、栓 男，73岁，腹痛腹胀3天，加重1天,乙状结肠癌穿孔、肠系膜上动脉血栓 男，73岁，腹痛腹胀3天，加重1天,泌尿系结石,CT能清晰显示肾及输尿管各段的高密度结石影和并发的肾盂、输尿管扩张积液，而超声因骨质的影响，无法观察输尿管中段结石，对输尿管下段的结石亦常显示不佳。腹部平片亦能显示肾、输尿管结石，但结石较小或肠内容物过多重叠时，常诊断困难。MDCT有利于清晰显示泌尿系的解剖学形态、变异情况，以及尿路结石的并发症。多期动态增强扫描同时了解肾脏的泌尿排泄功能，延迟扫描CTU成像更直观显示尿路梗阻和积水表现。,病例20：左输尿管下端结石,左输尿管下端结石,腹膜炎症,腹腔内感染大多数是由于肠管、胆
12、管和泌尿生殖系统细菌直接蔓延，亦可血行播散所致。腹腔脓肿CT表现为中央低密度周围环状强化，可出现小气泡和液气平面，并高度提示腹腔内化脓性感染。周围浸润使邻近筋膜增厚和引起系膜或网膜脂肪的炎性反应。MDCT对腹腔炎症的播散范围评价非常有效，并且能对一些特异性腹膜炎症作出诊断，指导临床确定诊治方案。,病例21：结核性腹膜炎,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎,妇科急症,CT可以弥补B超的不足，用于鉴别症状和体征不明确的患者。急性盆腔炎，CT表现包括一侧或双侧附件区混合型包块，边缘模糊，周围脂肪组织密度增高，与邻近器官不同程度粘连、筋膜增厚，盆腔积液等，脓肿形成特征为脓肿壁及其间隔明显强化。卵巢囊肿蒂扭转，
13、CT表现包括与子宫一侧相连的囊实性双肿块，囊壁均匀或不均匀增厚，强化轻微或不强化，盆腔积液等，扭转侧附件区压痛明显。宫外孕破裂，CT表现为盆腔、腹腔大量积血,无特征性，结合患者血HCG阳性而确诊。,病例22：右侧输卵管妊娠破裂出血,右侧输卵管妊娠破裂出血,小结,由于扫描速度快，显著减少了胃肠道运动伪影和呼吸的干扰，使急腹症的MDCT检查迅速、安全。16层CT以上CT具各向同性，同时具有多种后处理技术， 各种方式的重组图像在急腹症诊断中能提供更多的诊断信息，诊断准确性明显提高。在急腹症诊治过程中，MDCT能提高临床医生对诊断的确信度和除外其它诊断，有利于择期手术和降低病人的住院日，提高急腹症CT检查的成本效益比。MDCT对腹部微小病灶的检出能力还比较低，对某些病变的显示还不够精确, 如果临床医生对CT检查的适应症运用得当，MDCT对急腹症的诊断将会不断完善，应用会更广泛。临床上除妇科急症首选超声外，其它疑似急腹症患者，应首选MDCT检查。,谢谢！,
