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1、损伤控制性理念,三门峡市中心医院普 通 外 科副主任医师：张继业 电话：15936895117,两个问题：,1.手术的目的？2.手术的本质？,损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）,损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）,或称,DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则,DCS包括损伤救治全过程,有院前和院内；分级救治等，主要有:损伤控制性诊断和损伤控制性治疗两部分。,损伤控制性诊断,1.创伤处理必须掌握四个原则：严重伤优先处理原则不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则详细的病史对急性创伤病人的评估在
2、一开始时是不必需的选择必须检查项目并合理安排检查顺序 2.诊断不足与检查过度,损伤控制性治疗,治疗不足治疗过度 药物 液体 手术,损伤控制性手术（DCO）:既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，本质就是采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤。,把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则,核心,DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化,起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间,由于受战争
3、环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序,雏形,DCS的起源,当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施,然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用,此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治,尤其上世纪5070年代,随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高,使得创伤期确定
4、性治疗的概念风靡一时,主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤,多数学者,10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因,惊奇地发现,！,20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%
5、,1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90以上,提出“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念,DCS提出,DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在的能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病
6、理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。,随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善,“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间,改变外科医生二进宫禁忌概念,1. 低 温,2. 凝 血 障 碍,3.代谢性酸中毒,病理生理基础在于,死亡三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存
7、在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”,大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础,即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。,对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念,正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。,（1）体温不升（低温）,失血、大量液体复苏体腔暴露使热量丢失增加加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低,因,（2）凝血机制紊乱,低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子、合成减少纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增
8、加；大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。,（3）代谢性酸中毒,持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒而酸中毒又进而损害凝血功能。,三者互为因果,低温,代谢性酸中毒,凝血障碍,恶性循环,而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损,如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS
9、）和MOF因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正,DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力,DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现,大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术ICU复苏计
10、划性再手术模式处理。,适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施,因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键,1,凝血障碍,2,体温不升,3,代谢性酸中毒,公认的适应证是出现致死三联征,致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术,（1） 多发伤，损伤严重度评分（ISS）35；（2） 血流动力学极不稳定；（3） 躯干高能量钝性伤；（4） 躯干多发性穿透伤；（5） 并发多脏器伤的严重腹部血管伤；,（6） 严重战伤；（7）
11、 多体腔出血；（8） 多发伤且均较严重，难以确定 优先处理顺序；（9） 胰十二指肠严重损伤；（10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉 主干破裂；,（11）严重腹部伤合并颅脑损伤；（12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；（13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；（14）伤情严重且估计手术时间90min；（15）复苏输液量12000ml或输血量5000ml。,类似指标还可以举出一些，重要的是手术医师应有全局观点，审时度势，果断决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天,损伤控制手术分三个阶段：救命手术ICU复苏计划性再手术,包括3个方面控制出血（Control hae
12、morrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等避免进一步损伤和快速关腹巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单,救命手术,其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键,第一次救命手术后2448h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机,虽然伤员情况此时尚不如人意，但若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升高，都会对预后产生负面影响。在两次
13、手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔室综合征（腹腔压力20mmHg，且合并新的脏器功能衰竭），并使用抗菌药物防治感染。,以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重伤的多发伤为例，损伤控制性手术分为3个阶段,初步复苏的同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有效 控制出血可采用的方法：结扎（如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉）、侧壁修补、纱布填塞（如肝周围）、血管腔外气囊压迫、暂时性腔内转流或置入支架（如肠系膜上动脉、髂动脉）。,控制污染可对破裂肠管进行快速修补（如荷包缝合）、断端结扎或用U形钉钉合，置管引流。快速关闭腹腔，可连续缝合腹壁全层或仅缝皮肤，有张力不易关闭者，可用人工生物材料（如聚丙烯网），或用剪开的3L输液袋或集尿袋覆盖缺损处，边缘与腹壁缝合。,恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低血氧症；复温；纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物）；纠正凝血障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白原）。,2、在ICU继续复苏 重点是：,3、计划性再手术 取出填塞物，全面探查、解剖重建,手术目的 尽力挽救生命 改善生命质量手术的本质 创伤,爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀得香花弥漫，使穿杖拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。 -冰心,Thank you,
