常用抗风湿药物的应用

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1、常用抗风湿药物的应用良好疗效的前提是正确诊断 病因诊断：大多数风湿免疫病病因未清楚。 病理诊断：病理组织不易取得，病变组织定位、性质与程度与临床诊断仍有一定差异。 病理生理诊断（功能诊断）：评估组织器官功能和累积损害程度。 临床分类标准的使用：适用于典型病例、临床研究，对非典型病例、早期或出现了并发症的病例不适用。 根据多种资料进行系统分析、科学论证和综合判断风湿病治疗的基本原则和要求 早期诊断、病情评估 个案治疗、按需给药 医患交流、强调宣教风湿病治疗的几个误区 风湿病治疗无特效药，给予对症处理即可； 各种风湿病的治疗大同小异； 糖皮质激素是治疗风湿病的万能药； 谈激素而色变； 经过循证医学

2、验证的一定是正确的，忽视专家的经验性治疗； 西医治标，中医治本，只有中医才能根治风湿病。风湿病治疗的基本策略和方法选择风湿病治疗目前尚无根治方法，主要措施有： 基于症状的对症治疗：如 NSAID止痛 基于机体炎症的抗炎治疗：如激素 基于发病环节的免疫治疗：如免疫抑制剂和生物制剂等 物理治疗与康复糖皮质激素的应用 生理作用：内源性糖皮质激素的替代物如可的松替代疗法 药理作用：严重感染和炎症风湿免疫性疾病休克过敏血液系统疾病等等糖皮质激素的应用 如何选择激素 激素类药物按其作用时间的长短分为： 短效激素：可的松 、 氢化可的松 中效激素：泼尼松 、 泼尼松龙 、 甲基泼尼松龙 长效激素：地塞米松

3、、 倍他米松 超长效激素：康宁克通 A、 得保松等 复方制剂：泰必治糖皮质激素的应用长效激素 地塞米松 抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑 -垂体 -肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 治疗慢性自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。糖皮质激素的应用短效激素（可的松、氢化可的松） 对下丘脑 -垂体 -肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗

4、。糖皮质激素的应用中效激素 中效激素： 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙。 其中最常用的是 泼尼松 。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。 对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙。 对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。糖皮质激素的应用口服中效激素 如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜 12点钟是激素水平的低谷，早上 8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨 8点钟的峰值。 每日三次

5、口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑 -垂体 -肾上腺轴。糖皮质激素的应用 夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。 早上两片泼尼松，晚上一片镇痛药糖皮质激素的应用激素的使用方法 Qd： 如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午 8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。 Tid： 如果计划短期使用激素（一般不超过 2周），可以每日三次口服泼尼松。糖皮质激素的应用 Qod： 隔日上午 8时一次顿服，对下丘脑 -垂体 -肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。 Tid

6、-Qd-Qod： 在疾病的急性期，可以每日 3次，然后尽可能改为每日 1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。糖皮质激素的应用激素治疗关节炎有 2种用药途径： 局部性用药（关节腔注射） 全身性用药（口服）糖皮质激素的应用关节腔注射激素的要点 对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射 1 2次得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。 美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的间隔期 3个月以上，每年不超过 3次。 关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但对关节软骨是一个负面的影响。糖皮质激素的应用口服激素在关节病的应用 激素治

7、疗类风湿关节炎的历史 肯定 否定 再肯定 激素治疗类风湿关节炎的争议 拒绝 滥用 合理使用激素 激素在关节病的合理应用 过渡性用药 必要性用药历史回顾 上个世纪 50年代，糖皮质激素被大量应用于治疗 RA，但长期 20mg-40mg/d引起严重的副作用，此后被冷落了相当长一段时间 上世纪 80年代 ，激素再次被重新评价 90年代，有学者认为泼尼松 7.5mg/d用于早期活动性 RA，可作为辅助性治疗手段，可能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用 2002年， ACR大会上对治疗 RA是否应用激素的展开激烈的争论糖皮质激素的应用激素在关节病的合理应用 强调小剂量激素 泼尼松 不超过 10m

8、g/d，或甲基泼尼松龙不超过 8mg/d， 进展型类风湿关节炎必须与甲氨蝶呤等慢作用药联合使用 激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素 最新观点：激素治疗类风湿关节炎属 DMARD？！糖皮质激素的应用 激素是一个快作用药，具有快速起效的作用。 主要用于缓解症状和控制急性期的病变。 虽然它可以延缓类风湿关节炎的早期关节破坏，但真正控制疾病，主要靠慢作用药，因为长期使用激素副作用太大。美国 ACR的观点也还是强调激素必须与 MTX合用。糖皮质激素的应用激素在弥漫性结缔组织病的应用 风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔组织病。 其它系统：肾小球肾炎肾病综合征 , 特发性血小

9、板减少性紫癜，溶血性贫血等。糖皮质激素的应用 大剂量激素疗法： 每日 1 2 mg/kg的泼尼松 急性期可分 3次口服，稳定后尽量改为每日 1次 8AM顿服，缓解后改为隔日 1次。 剂量 1mg/kg者， 6-8周开始减量，一般以每 10天减 10%的剂量，为了方便记忆，可每 2周减 1片激素。 剂量 2mg/kg者，应尽量在 1-3周内将剂量减至 1mg/kg。 有学者主张当剂量减至 0.5mg/kg时，维持 2-3个月，以后再缓慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定。糖皮质激素的应用激素使用注意事项 剂量和疗程因病情需要而定； 避免过分依靠激素和延长疗程； 当出现减药，停药困难时，需要考虑

10、的是加用激素助减剂（主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。 激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。糖皮质激素的应用激素冲击疗法在危重风湿病中的应用 对于危重风湿病，临床常需要超大剂量激素的冲击治疗。 由于甲基泼尼松龙是最佳选择，因此也叫做甲基泼尼松龙（ MP）冲击疗法。糖皮质激素的应用风湿性疾病中激素冲击的指征 系统性红斑狼疮 严重的中枢神经系统损害 急进性狼疮性肾炎 严重血管炎 严重的狼疮性肺炎 严重的血液系统损害：溶血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症 其它：非感染性高热、严重心肌炎、严重狼疮性肝炎等等。糖皮质激素的应用 系统性坏死性血

11、管炎：各种血管炎的急性期，在危及到生命、重要脏器功能、肢体功能、非感染性发热等时，均是激素冲击治疗的指征。韦格纳肉芽肿结节性多动脉炎显微镜下多血管炎糖皮质激素的应用 皮肌炎与多发性肌炎严重间质性肺炎吞咽困难严重的肌无力糖皮质激素的应用其它： 严重的类风湿关节炎、类风湿血管炎； 严重的混合性结缔组织病； 严重的干燥综合征（如间质性肺炎低氧血症）； 严重的脂膜炎、白塞病等。糖皮质激素的应用甲基泼尼松龙（ MP） 冲击疗法 疗法： MP 5001000mg，加入 5%葡萄糖 100200ml，静脉滴注12小时左右； 疗程：每日 1次，连续 3天为一个疗程，病情笃重者的第一个疗程可用 5天，疗程间隔期

12、 530天； MP冲击治疗间隔期用标准大剂量激素，即 MP 60 80mg/d 大部分病人在 12个疗程后病情可有转机，而改用标准的大剂量激素疗法，少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情。糖皮质激素的应用 MP冲击治疗对于风湿病的危象（如狼疮危象）疗效快，常有立竿见影，起死回生的效果。 由于其剂量高于常规大剂量激素的 25倍，难免会存在一些副反应。 激素冲击治疗只能暂时缓解急性炎症性病变，不能从根本上控制病情；需加用环磷酰胺等治疗风湿病的慢作用药。 激素冲击治疗在危重风湿病中，很大程度上是为了缓解急性期症状，为抢救治疗创造条件。糖皮质激素的应用长期使用激素的副作用 医源性肾上腺皮质功能亢进表现

13、为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。糖皮质激素的应用 医源性肾上腺皮质功能不全大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体 ACTH的分泌，使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松（ 2030mg/d） 2周以上，可以导致下丘脑-垂体 -肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。 表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。 这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。糖皮质激素的应用 从下丘脑 -垂体 -肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程

14、而定。 短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。 例如：激素疗程在 7天之内者，可以迅速撤药，而超过 7天之内者，则需要先减药后撤药； 泼尼松 30mg/d 2周者，可以每 35日减少泼尼松 5mg/d的剂量， 泼尼松 50mg/d 8周者，则需要每 1014日减少泼尼松 5mg/d的剂量。 地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。糖皮质激素的应用诱发和加重感染 长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。 常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。 一般来说，小剂量激素（泼尼松 10mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免

15、疫功能； 当泼尼松 15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。 激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。糖皮质激素的应用诱发和加重溃疡 消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。 由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。 同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶 A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。 但是，在风湿病抗炎镇痛时，泼尼松 10mg/d的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。糖皮质激素的应用骨质疏松与自发性骨折 骨质疏松与糖皮质激素剂量和使用时间长短有关。 特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。 因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素 D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。糖皮质激素的应用无菌性骨坏死 接受大剂量激素治疗者，极少数的患者可在 1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。 骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞