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1、医保局年度工作总结襄阳市医疗保险管理局在市委、市政府和市人社局党委正确领导下，紧紧围绕省、市下达的各项目标任务，以扩大医疗工伤生育保险覆盖面、提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，全局上下共同努力，克难攻坚，扎实推进，襄阳医保工作取得了可喜的成绩。一、责任目标及医改任务完成情况扩面:全市城镇基本医疗保险实际参保总人数为 186.17 万人，完成任务数 183.6万人的 101.4%;其中，市直城镇基本医疗保险实际参保人数为83.99 万人，完成任务数 83.03万人的 101.15%。全市工伤保险实际参保总人数为47.97 万人，完成任务数 46.1 万人的104.05%;其中市直工伤保险实际参
2、保人数为 24.39万人，完成任务数23.02 万人的105.94%。全市生育保险实际参保总人数为 37.77万人，完成任务数36.45 万人的10 3.61%;其中市直生育保险参保人数为 21.89万人，完成任务数20.67 万人的105.93%核定：市直城镇职工医疗保险实际核定 98666.84 万元，完成任务数 63100万元的 156.37%;市直工伤保险实际核定3716万元，一次性趸交核定老工伤保险费1185.23 万元，完成任务数 3250 万元的150.8%;市直生育保险实际核定 2702 万元，完成任务数 2270 万元的119.03%。征缴：全市城镇职工医疗保险实际征缴953
3、93.61万元，完成任务数85500 万元的111.57%;其中，市直城镇职工医疗保险实际征缴 65445.85 万元，完成任务数 60100万元的 108.89%。全市工伤保险实际征缴4886.81 万元，完成任务数 4620 万元的105.78%;其中，市直城镇工伤医疗保险实际征缴 3155.72万元，完成任务数3090万元的 1013%。全市生育保险实际征缴32032 万元，完成任务数 2930 万元的109.29%;其中，市直生育保险实际征缴 2343.26万元，完成任务数2160万元的 108.48%。招商引资：与高新区招商局合作引进：襄阳神康大通药材有限公司，项目落地在高新技术产业
4、开发区，征地 84.61亩，注册资金3.2 亿元，项目为中药饮片加工生产及中药止血液剂，完成招商任务数的 320%。医改目标：按规定落实了各级财政对城镇居民参加医疗保险的补助待遇;年度城镇居民基本医疗保险最高支付限额提高到9 万元，是居民可支配收入的 7倍，年度城镇职工基本医疗最高支付限额32万元，为社平工资的 13.9 倍;实现了医疗保险跨地区、跨险种顺畅转移接续;医疗、工伤、生育保险在 11 月前实现了市级统筹;全市 8个统筹地区全面建立了门诊统筹保障机制;调整相关政策，实现城镇职工医疗保险政策内报销比例达77.1%，城镇居民医疗保险政策内报销比例达 71%;全市范围内实现了县县之间、县市
5、之间、市县之间异地就医即时结算，并积极开展了省内异地就医即时结算试点;探索开展了4 个病种按临床路径进行结算;太平洋人寿、中国人寿、阳光人寿三家商业保险公司参与我市医疗保险经办服务工作;基本医疗保险定额标准、单病种结算标准和透析治疗结算标准等项目上与定点医院进行了谈判协商定价。二、主要工作措施紧紧抓住扩面任务不放手，确保参保扩面稳步推进一是高位推进促扩面。为进一步推进我市医疗保险扩面征缴工作，市政府办公室下发了关于印发 全市开展社会保险扩面征缴专项检查工作方案 的通知文件，成立了市政府分管市长为组长，各部门主要领导为成员的扩面征缴领导小组，制定各个阶段的工作目标及方法步骤。3 月，市政府召开了
6、全市扩面征缴动员大会，各地政府迅速行动，分级建立了医疗保险扩面征缴工作领导小组和工作专班，层层签订了目标责任状，将目标任务逐级分解，落实专人专职督办。市政府多次召开全市城镇医疗保险扩面工作督办会，对扩面工作进行安排部署，要求各部门明确责任，强化措施，确保扩面工作顺利有效开展。二是拉网核查促扩面。今年2-6 月，人社部门与地税部门联合，抽调 1000 名工作人员，对全市范围内的企事业单位进行了一次社保扩面和征缴核定拉网式专项检查。在此次专项检查工作中，我们结合工作实际，在检查对象上，明确“五个必查”，即新办理税务登记企业必查、餐饮服务业必查、连锁经营企业必查、劳务派遣单位必查、去年检查七人以下未
7、纳入参保的单位以及少报、漏报、瞒报缴费工资和参保人员未整改到位的单位必查;检查方法上注重“五个比对”，即税务登记信息与参保登记信息比对，应付工资薪金于进入成本工资比对、年度实发工资总额于年度申报缴费基数比对、独立法人参保单位与分支报账单位比对、在册职工工资花名册于参保职工名册比对。通过定期通报、考核奖惩、检查整改、“约谈”机制等手段加强督办，督促单位自觉参保，确保“不漏一户，不漏一人”。通过专项检查工作新增参保人员达 12546 人。三是强化宣传促扩面。我局将 6月份定为“社会保险法学习月”，先后举办了四期社会保险法学习培训班，对用人单位开展工伤保险知识培训，使广大劳资人员熟悉政策和业务办理流
8、程;9 月与天济大药房联合，在47家药店启动了医保服务进药店活动，100 多名医保协理员在各大药店发放宣传资料、解答医保政策、介绍参保程序，解疑答惑;12 月，我局在城区设立100 个医保流动宣传站，联合组织500 多人进社区、进市场、进门店、进家庭，面对面宣传医保政策，共发放宣传资料八万余份，回答咨询达三万多人次;借助得卢传媒公司在各社区的“真龙文化专栏”定期更新医保政策、医保动态和医保小常识，向社区居民普及医保知识。四是整体联动促扩面。我局充分发挥门诊统筹定点医疗机构的作用，开展了定点医疗机构联系社区城镇居民参加基本医疗保险工作，将联系社区参保续保任务分解到市区50家定点医疗机构。各定点医
9、疗机构结合自身特点，因地制宜，与社区居委会互相合作，通过开展义诊、健康讲座和建立家庭病床等便民惠民活动，引导居民积极参加医疗保险。紧紧抓住医疗监管不放手，确保医疗管理服务规范我局从六个方面加强了“两定”管理工作。一是出台了协管员管理暂行办法，明确了协管员的工作职责、工作流程、奖惩办法等。建立了协管员工作情况定期汇报制度、协管员与专管员、网管员沟通机制，发现问题相互通报、及时处理。二是加大稽核力度。201X年医保专管员对全市医保定点医疗机构现场稽查 500余次，查处放宽入院指征及不合理入院 200余人次，减少统筹基金支出约 40 万余元;抽审病历约7000人次，共扣除和拒付不合理费用60万余元;
10、三是建立 “两定”机构约谈机制。今年共召开 3次违规机构约谈会，请违规医院负责人、医保办主任、相关科室负责人、药店负责人到医保局面对面宣传政策规定、分析出现违规现象的原因及整改措施，播放焦点访谈栏目的有关警示片，收到了很好的教育效果。四是把年度考核与医院分级管理相结合，通过指标考核兑现奖惩、评定信用等级，增强定点医疗机构的自律意识、责任意识和忧患意识。五是注重基金运行情况的预警预测分析。通过定期对各医院的医疗费用情况进行测算分析，发现支出结构异常情况，及时沟通、警示，并定期将各定点医院医保患者费用构成情况、平均住院费、自负比例等项目在报纸上向社会公示，引导参保患者小病在社区、大病进医院。六是增
11、强定点医院自主管理意识。各定点医院对出院医保病人费用严格审核，发现不合理费用先予以冲减，同时，针对自身存在的问题，适时调整内部考核办法，加大自身考核力度，据统计全年各定点医院考核扣款近 1000 万元。紧紧抓住完善政策不放手，确保医疗待遇水平不断提高为了进一步完善医疗保险政策，减轻参保患者负担，201X 年我们将提高参保群众待遇作为工作重点，加大调查研究，对城镇职工和城镇居民基本医疗保险政策进行了调整。一是提高居民医保待遇。提高门诊统筹待遇水平。一个结算年度内参保人员在约定医院发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在 50 元以上450 元以内的费用，门诊统筹基金报销50%。提高
12、住院报销待遇。按照不同医院级别分别提高了5-10个百分点。提高统筹基金最高支付限额。最高支付限额过去一类人员4 万元、二类人员8 万元，统一提高为 9万元。建立了二次补偿办法。对住院医疗费用年度个人负担累计超过1 万元以上的部分，医保统筹基金补助 30%。将将重性精神病纳入规定病种范围。二是提高城镇职工医保待遇。市区城镇职工基本医疗保险统筹金最高支付限额为由4 万元提高为12万元，加上大额医疗费用救助保险最高支付限额 20 万元，市区参保职工每个结算年度最高可享受 32 万元的报销额度。将重性精神病列入规定病种范围，精神病患者一个结算年度内只需支付一次住院起付线、享受低保待遇的重度残疾人员不设
13、住院起付线。紧紧抓住老工伤人员纳入统筹不放手，确保老工伤待遇全面落实按照企业老工伤人员纳入统筹的要求，我们迅速成立工作专班，对老工伤人员认真调查摸底、登记造册、收集资料和申报评审，截至目前，全市已摸清有老工伤人员 13345 人，其中 9200 多人已按政策登记纳入统筹管理，其他人员正在收集资料、申报、评审中，尽快实现老工伤人员待遇全覆盖。制定了鄂西北工伤康复中心项目规范收费标准和服务管理办法。截止 201X 年底，对有康复价值的工残人员综合利用医疗技术、运动治疗、作业治疗、心理治疗、医学工程、传统医学、康复护理、职业培训等方法，使其恢复或部分恢复身体、器官功能和智能，提高其生活自理能力和工作
14、能力，目前已有 600多名工残人员痊愈出院，回归社会或重新走上工作岗位。紧紧抓住生育健康不放手，确保生育保险作用新发挥今年以来，为配合社会保险法的实施，我市联合 21 家生育保险协议医院深入街道企业举办了多期以“关注生育健康、构建和谐社会”为主题的孕产期培训班，工作人员讲解生育保险政策、待遇享受条件、业务办理程序等相关政策，妇科专家讲解优生优育知识，深得广大参保群众的好评。同时，我们将产妇在生育或终止妊娠引发的并发症、在产假期间治疗并发症的费用和因绝育、输精管、输卵管复通手术引发并发症的费用由生育保险基金据实结算，有效避免了生育医疗费用挤占医保基金现象的发生。紧紧抓住市级统筹不放手，确保医改目
15、标实现新突破一是出台了医疗工伤生育保险市级统筹政策。按照湖北省今年实现医疗、工伤、生育保险市级统筹的要求，我市先后出台了襄阳市城镇医疗保险市级统筹实施意见和襄阳市工伤生育保险市级统筹实施意见。二是加强市级统筹工作的督办力度。为确保市级统筹工作顺利开展，我们重点在落实上下功夫，先后多次召开相关部门会议，按照先易后难、先规范后理顺、先建立后完善的工作思路，对城镇医疗保险市级统筹工作进行了专项检查，帮助分析、测算，协助拟定解决办法，从而推进医疗、工伤、生育保险市级统筹工作。目前，全市医疗、工伤、生育保险市级统筹工作已建立了基本政策、服务标准、基金管理、经办流程、信息系统“五统一”的工作格局。三是以市级统筹为载体，提升定点医疗机构管理水平。10 月底，我们对全市 30 多家定点医院的247 名护士长按高考的模式进行了医保政策知识考试，考试内容包括政策、管理、结算等方面。各定点医院根据考试结果与职称、工资和考核挂钩。为了检验我市市级统筹政策、管理、操作等方面的掌握情况，12 月中旬，我市组织了全市医保知识大赛，各县区七支代表队参加，300 名医疗、药店、医保工作人员观摩了竞赛。通过护士长考试和知识竞赛的举办，对于加强我市定点医疗机构医疗管理服务工作起到积极作用。
