急诊心律失常的救治200651420451010741

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1、急诊心律失常的救治阜外心血管病医院朱俊需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常 窦性心动过速： 窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。需要急诊处理的快速心律失常室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌

2、病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、 QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非

3、常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止 。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。病例 1患者男性， 65岁。 2003年因胸痛诊为急性前壁心肌梗死，于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，无明显胸痛和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：血压 90/70mmHg， 意识清 。 肺清，心率 155次 /分，律齐问题 2对这位患者的处理首先要做的是什么？A.

4、鉴别是哪一种心律失常B. 立即电转复C. 评价血流动力学D. 建立静脉通道心律失常处理程序（ 2000年国际心肺复苏指南）患者就诊时的心电图问题 3所显示的心电图是哪一种心律失常？A. 持续室性心动过速B. 室上性心动过速伴差异性传导C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速D. 心房扑动伴 2： 1下传， LBBB室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽 QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、 12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，胺碘酮（ a）、 普鲁卡因胺（ a） 或索他洛尔（ a）， 利多卡因（ b） 虽可应用，放在之后。 肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺 在无法

5、明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮患者就诊时的心电图稳定的单形或多形室速处理程序室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（ a）、 索他洛尔（ a）、 胺碘酮（ b）、 利多卡因（ b） （ 终止室速相对疗效不好）和 -阻滞剂 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 （ b）、利多卡因（ b） 可以使用电转复室性心律失常的治疗多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无 QT延长 伴 QT延长的扭转性室速 停止使用可致 QT延长的

6、药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定 类）室性心律失常的治疗多形性室速： 不伴 QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 -阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（ b）、 利多卡因（ b）、 普鲁卡因胺（ b）、索它洛尔（ b）、 -阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）室性心律失常的治疗室性期前收缩 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。 精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量 - 阻滞剂。 症状明显者：短时间使用 b 或 c 类抗心律失常药 伴有器 质 性心 脏 病患者的室性期前收 缩

7、治 疗 原 发 疾病 - 阻滞 剂为 起始治 疗 类 抗心律失常 药 （ 胺碘 酮 、 索他洛 尔 ？） 非心梗及心衰病人，普 罗 帕 酮 、美心律和莫雷西 嗪 可考虑用 室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速 在应用抗血小板、 阻滞剂、 ACEI治疗前被认为是 VF先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续 VT、 VF 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗2004年 ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速2004年 ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速病例 1立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤

8、。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）200J， 300J， 360J连续除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素 1mg静注，气管插管，然后再次 360J除颤仍未成功。问题 4下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因 100mg静注C.肾上腺素 3mg静注D.胺碘酮 300mg静注E.碳酸氢钠 250ml快速静滴室性心律失常的治疗室颤 /无脉搏的室速： 首先进行 3次除颤（ 类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（ b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮

9、在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用ARREST试验试验Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular TachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878Peter J. Kudenchuk, etc. 心跳骤停VF 或无脉搏 VT除颤 x 3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的 ACLS治疗安慰剂胺碘酮稳定节律 停搏或无 脉搏的电生理活动从研究中排除ARREST流程图胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入

10、院存活率的疗效所有患者 室颤 心脏停搏或PEA转成室颤ROSC 无 ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响患者的入院存活率% ARREST试验结论试验结论胺碘酮用于难治性室颤l 显著提高患者的入院存活率l 在一些亚组中更为有效l 恢复自主循环后发生低血压 /心动过缓的较多，但属可控制l 对出院时的存活率影响尚有待进一步研究室颤 /无脉搏室速处理程序在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fib

11、riliation Dorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90 心跳骤停VF 或无脉搏 VT除颤 x 3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的 ACLS治疗利多卡因胺碘酮稳定节律 停搏或无 脉搏的电生理活动从研究中排除ALIVE流程图ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率 早用药组：派遣至用药 24分钟晚用药组：派遣至用药 24分钟193分194分327分315分时间作用： p 0.001 药物作

12、用： p=0.005 时间与药物相互作用： p=0.26ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征2004年 ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同 关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研

13、究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同 关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因目前地位 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。 单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能。 多形性室性心动过速伴有：3.正常 QT间期；4.延长的 QT间期 但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同 关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为 a级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心

14、动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的 2000年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因 AMI伴室速时胺碘酮为 类治疗， 阻滞剂 ( a类 )，普鲁卡因胺 ( b类 )室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同 利多卡因与胺碘酮 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅 6、 7和 8级） 而支持胺碘酮的证据则强得多（ 1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 专家认为利多卡因可以继续用于 VF或 VT， 但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药病例 1经 再次除颤，患

15、者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。问题 5下一步如何处理？A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B. 停用胺碘酮，改换利多卡因C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因D. 在胺碘酮的基础上加用 阻滞剂室上性心律失常的急诊治疗室上性心律失常的治疗室上性心动过速 首先试用 迷走神经刺激 无心功能受损者：首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（ ）、腺苷、 阻滞剂（ ）、普罗帕酮（ a）、 普鲁卡因胺（ a）、 氟卡胺（ a）、 胺碘酮（ a）、 索他洛尔（ a）、 地高辛（ b） 心功能受损时，选用地高辛（ b）、 胺碘酮（ b）、 地尔硫卓（ b） 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复nts