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1、 中国癌症杂志 2013年第23卷第12期 喉癌、下咽癌的治疗应遵循在根治肿瘤， 保证或提高生存率的前提下，尽可能地保留喉 的功能，以提高患者的生活质量。随着头颈外 科技术的进展，各种针对喉癌和下咽癌的功能 保全性手术使许多经过选择的患者获得了满意 的疗效。对于局部晚期的喉癌和下咽癌，如何 应用现有的综合治疗手段，如放疗、化疗等来 保留喉的功能，是多年来努力的方向。现就喉 癌、下咽癌功能保全性治疗进展加以论述。 1 喉癌的手术治疗 随着对喉胚胎发育学和解剖学的进一步认 知，喉癌的功能保全性手术逐步引起了耳鼻喉 科和头颈外科医生的广泛重视。能保留喉的发 音功能和正常的吞咽功能，且无需永久性气管
2、造瘘的手术方式均应被视为喉功能性手术。目 前国内外大量临床研究已经证实，只要合理掌 握手术适应证，喉部分切除术与喉全切除术治 疗喉癌的术后复发率没有显著差异。 11 声门型喉癌 声门型喉癌，除了喉垂直部分切除术外， 喉环状软骨上部分切除术f如环状软骨舌骨会厌 固定术，CHEP)、喉额侧部分切除术、喉扩大 垂直部分切除术及喉垂直次全切除会厌修复术 等是近年来发展并被逐渐广泛应用的术式。 早期T1、T2声门型喉癌，上述手术与激 光、放疗具有相近的生存率，术者可根据自身 的临床经验和所拥有的临床设备进行选择。 T2声门型喉癌，目前采用喉垂直部分切除 术取得比较满意的疗效，5年生存率达90左 右，拔管
3、率达80100，发音功能多比较满 意。喉垂直部分切除后，新声门重建的材料和 方法有多种，包括甲状软骨膜、梨状窝黏膜、 胸骨舌骨肌筋膜瓣、双蒂双肌瓣、颈部皮瓣 等。无论采用何种修复材料，只要健侧甲状软 骨及声带基本保留，术后疗效都比较满意，其 中肌筋膜瓣修复发音效果更好。对侵犯杓状软 骨声带突，声带活动受限的T2声门型喉癌，采 用喉扩大垂直部分切除术，手术同时切除杓状 软骨及部分环状软骨。屠规益等 以舌骨肌瓣 修复部分喉术后缺损，用舌骨替代杓状软骨， 用肌瓣掩盖半喉腔，取得满意的效果。累及双 侧声带的T1或T2声门型喉癌，是CHEPIzL较好的 适应证。该术式近年来在国内被逐渐推广和广 泛应用
4、。J。应该指出，CHEP是基于环杓单元 (包括环状软骨、杓状软骨、完整的环杓关节、 环杓后肌、环杓侧肌、喉返神经)这一喉功能性 解剖单元这个概念的。保留一侧完整的环杓单 元是成功施行这一术式的前提。只要肿瘤向声 门下侵润未超过l em，向上未侵及会厌根部，病 变较轻的一侧声带后13黏膜和杓状软骨正常， 应用该方法都能完整切除肿瘤。术后5年生存 率达8890，拔管率高达98 1 00。尽管 CHEP术后声音稍沙哑，但发音效果基本满意， 一般交流无困难。对这一病变范围，另一种治 疗选择是喉垂直次全切除会厌修复术(Tucker手 术)，该术式切除双侧声带、室带和双侧甲状软 骨板的中前23，必要时切除
5、一侧杓状软骨，分 离会厌前间隙组织后，下拉会厌并将其两侧与 残留甲状软骨板的软骨膜缝合、下端与环甲膜 缝合关闭喉腔。 T3、T4声门型喉癌，传统的手术方式为喉 全切除术，但患者术后喉功能丧失，生活质量 差。随着对喉癌局部扩展规律的进一步了解， 以及喉外科技术的进步，使本来需要做喉全切 除术的一部分T3、T4病变患者，可行喉部分切 除手术，在保证根治肿瘤的前提下，保留喉的 功能。张立强等 采用喉部分切除术治疗部分 T4声门型喉癌，在切除肿瘤及受累的喉外组织 后，以胸骨舌骨肌、颈阔肌皮瓣、颈阔肌筋膜 瓣、甲状软骨膜瓣、下咽黏膜瓣等修复组织缺 损，保留会厌或环状软骨板重建喉功能，3g和 5年生存率分
6、别达到864和75O。 应该指出，T3、T4声门型喉癌为局部晚期 肿瘤，对其进行喉部分切除术应严格掌握适应 证。以下几点可供参考：肿瘤累及一侧半喉 和对侧半喉的前半黏膜，杓间区未受累，患侧 甲状软骨板受累，对侧甲状软骨板未累及或仅 累及小部分，胸骨舌骨肌未累及或受累较轻， 可酌情考虑行喉部分切除术；肿瘤广泛累及 胸骨舌骨肌者，提示其恶性程度较高，且喉内 周梁，等 喉癌、下咽癌功能保全性治疗进展 原发肿瘤范围多已较广，应行喉全切除术； 肿瘤广泛累及环后区、梨状窝，需切除相应的 下咽黏膜及近全部的喉体，此时成形喉或再造 发音管均有困难，不宜保留喉功能；年老体 弱，心肺功能不良者，保留喉功能有时可出
7、现 致命性的误吸，可考虑行喉全切除术。 12声门上型喉癌 喉声门上水平部分切除术是治疗T1声门上 型喉癌的经典术式，该术式有较高的局部控制 率(85lo0)。近年来大量临床研究证实，对 一部分累及会厌前间隙的T3病变和一部分累及 舌根、咽会厌襞的病变，在彻底切除肿瘤的基 础上，也可进行喉声门上部分切除术，术后局 部复发并无增加。该术式术后发音接近正常， 术后虽有误咽发生，但大部分患者经过练习， 一般几周后误咽逐步消失。声门上型喉癌T2(累 及一侧声带和声带突，声带活动受限的)、T3(患 侧声带已经固定)和已经侵及会厌谷的病变是喉 水平垂直部分切除术(喉34切除术)的适应证。 喉34切除后的修复
8、有多种方法，包括用甲状软 骨外软骨膜及下咽黏膜、用甲状软骨作成三角 板覆盖患侧喉腔、用甲状软骨后缘加咽缩肌瓣 修复等。国内屠规益等1报道用舌骨肌瓣修 复喉腔取得满意的效果，拔管率达743，82 术后发音近乎正常或稍哑，大部分患者经2周到 3个月的练习后能正常进食。 对上述病变范围，另一种治疗选择是喉环 状软骨上部分切除术f环状软骨舌骨固定术， cHP)，该术式在法国等欧洲国家开展比较 多 。手术完整切除甲状软骨、两侧声带、 室带和会厌，同时切除声门旁间隙和会厌前间 隙。南于该手术保留了环状软骨，拔管率很 高；保留一侧或双侧杓状软骨，术后保存了发 音和吞咽功能。喉的重建采用环状软骨和舌骨 固定缝
9、合。术后近期都有不同程度的误咽，经 过训练大部分患者都能正常进食。Bron等 报 道，首次治疗患者的局部控制率达945，1年 后927的患者恢复正常吞咽及呼吸功能。对一 部分失去上述几种喉部分切除术机会的晚期声 门上型及声门型喉癌，只要能保留病变较轻一 侧的杓状软骨和部分环状软骨，利用喉气管黏 膜瓣缝合成一个发音管(Pearson手术)，仍然能保 留患者的发音功能。 随着喉癌外科手术技巧的提高，喉全切除 术的适应证在逐渐缩小。其适应证应为局部病 变广泛，已无行喉部分切除的可能，或心肺功 能不佳、高龄、体弱等，估计无法耐受部分喉 切除术后误咽等并发症的患者。 2下咽癌的手术治疗 与喉癌相比，下咽
10、癌的发病率相对较低， 年发病率为020810万，占头颈部恶性肿瘤 的1450，占全身恶性肿瘤的05。下咽 癌多发生于梨状窝f7080)，其次为下咽后 壁(522)，以及环后区。手术结合放化疗 的综合治疗是最佳选择，而手术彻底切除肿瘤 是提高疗效的关键。不同手术人路和切除方 法，均不能为了保留喉功能而以牺牲肿瘤的安 全切缘为代价。下咽癌手术可大体分为保留和 不保留喉功能的下咽癌切除术两类。由于下咽 癌生长方式的独特性，目前国内外对于保留喉 功能的适应证以及手术如何保留喉功能仍存在 争议 。 下咽癌肿瘤切除后的功能重建是下咽癌手 术的一大难题，咽喉功能的重建首先需保证良 好的吞咽功能，即重建的下咽
11、腔足够宽敞，这 样不会因食物堵塞于喉口而导致误吸。目前采 用的修复方法主要有3种：以咽及喉的残存组 织修复，如下咽残存黏膜直接关闭咽腔，喉气 管瓣代下咽及颈段食道；消化道段整复，如 全胃上提、游离空肠移植、结肠上徙等；皮 瓣整复，如胸大肌肌皮瓣、前臂游离皮瓣和游 离股前外侧皮瓣等。各种修复方法各有其适应 证及优缺点。 21梨状窝癌 梨状窝癌Tl和T2早期病变选择单纯放疗或 单纯手术，大多都可获得较好的治愈率和喉功 能保留；而T3和T4病变则需要采用手术结合放 化疗的综合治疗 ，无论在肿瘤控制，还是喉 功能的保留方面，效果还不满意。近年来，梨 状窝癌喉功能保全性手术的比例逐渐提高，5年 中国癌症
12、杂志 2013年第23卷第12期 945 生存率达4550。 梨状窝癌可发生于梨状窝内侧壁和外侧 壁，二者的局部病变及发展趋向不同，手术治 疗须采取不同对策。由于梨状窝外侧壁癌易侵 及甲状软骨后部，或经其后缘累及喉外组织或 甲状腺。因此，在切除梨状窝外侧壁癌时，一 般先直接将患侧甲状软骨板纵行切开，这样在 切开咽腔时可将甲状软骨板向前牵拉，使人路 宽敞。梨状窝内侧壁癌最先侵及声门上结构和 声门旁间隙，可以先切除舌骨大角，然后将甲 状软骨板后上13斜行切开，这样既可避免切人 肿瘤，又可使人路宽敞。晚期梨状窝癌可累及 全部梨状窝，自咽侧人路容易切人肿瘤。这时 可考虑采用舌骨下会厌谷人路，在直视下或
13、手 指引导下逐渐扩大切开口，直至充分暴露肿瘤 全貌。喉受累较轻的患者，多自甲状软骨板后 上13或12纵行切开处分离肿瘤深面，有时可 不进人喉腔。而喉受累较重的患者，可在分离 出肿瘤下半部后，采用类似声门上癌切除的方 法，自会厌侧缘切开进人喉腔，将喉的声门上 结构与梨状窝肿瘤整块切除。喉的声门下结构 由于有环状软骨及杓状软骨的屏障，故多可安 全保留。 梨状窝外侧壁癌切除后，多数喉腔黏膜完 整，不需行喉重建术。梨状窝内侧壁癌切除 后，患侧喉声门上结构多被切除，可将会厌适 当游离向外下旋转牵拉，与声带及甲状软骨缝 合，并遮盖新形成的喉口。如会厌边缘受累， 可切除受累的部分会厌，只保留其健侧部分。 喉
14、的常用修复方法包括：会厌、颈阔肌皮瓣、 胸骨舌骨肌筋膜瓣、甲状软骨膜、半喉瓣修 复等 圳。 喉重建完成后，根据下咽黏膜缺损情况选 择不同方式进行下咽修复。多数情况下，直接 将梨状窝及下咽侧后壁残余黏膜缝合即可关闭 下咽腔。若患侧梨状窝近全部切除且患侧下咽 后壁黏膜缺损较大，需用胸大肌肌皮瓣或游离 前臂皮瓣等修复下咽缺损。梨状窝癌累及尖部 时，需切除部分颈段食道。若颈段食道仅切除 一个侧壁，且局限于食道人口以下2 cm，则仍 可采用胸大肌肌皮瓣或游离前臂皮瓣修复。如 颈段食道及下咽黏膜切除较多，需采用胃或 游离空肠修复下咽食道。对于不保留喉功能 者，常用的下咽修复方法主要是喉气管瓣、胸 大肌肌皮
15、瓣、前臂皮瓣、胃等。部分患者因年 龄大或肺功能差，保留喉功能可能造成致命性 的误咽，这部分患者宜行残喉气管瓣代下咽食 道术。 2_2下咽后壁癌 下咽后壁癌多沿咽后壁向上、下扩展并易 向后浸润生长，向上侵入口咽及鼻咽，向下 累及环后区、食道，但较少侵入椎前肌，直接 侵及颈椎和颅底者亦少见。另外，肿瘤容易转 移至咽后淋巴结、颈内静脉周围淋巴结，10 的患者可发生双侧颈淋巴结转移。肿瘤早期对 吞咽功能影响不大，如出现较明显的吞咽困 难时，往往提示食道已受累及，肿瘤多已达晚 期，因而预后较差。 根据肿瘤范围，下咽后壁癌常采取咽侧手 术人路、咽前手术入路以及咽侧咽前联合手术 人路 。咽侧入路视野暴露充分
16、，操作空间 较大，适用于大多数下咽后壁癌的切除。咽前 入路，因人路受限对范围较大的肿瘤不宜应 用。当肿瘤范围较广，累及口咽部、食道入 口、对侧梨状窝及咽侧壁时采用咽侧人路操作 仍较困难时，可采用咽侧咽前联合人路。该人 路既便于切除肿瘤又便于进行较为复杂的咽腔 重建，可切除上至鼻咽部下至颈段食道的晚期 肿瘤，并便于利用胃或游离空肠等修复咽腔及 食道。 肿瘤切除后需行下咽修复。咽前人路切除 肿瘤时，因肿瘤较局限，下咽后壁缺损较小， 可不予处理待其自行愈合。临床实践中，下咽 后壁大部切除的患者以椎前筋膜作为咽后壁， 将残余咽壁黏膜直接与椎前筋膜缝合关闭咽 腔，仍可取得较好效果。若缺损仅限于下咽后 壁或向上延伸至口咽者可采用裂层皮片修复， 裂层皮片周边与咽后壁黏膜切缘间断缝合。当 合并有咽侧壁或梨状窝黏膜缺损时，下咽后壁 仍采用裂层皮片修复，咽侧或梨状窝缺损采用 946 周梁，等 喉癌、下咽癌功能保全性治疗进展 胸大肌肌
