胃癌患者的护理查房

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1、胃癌病人的护理查房, 张 冶,胃 癌 的 概 述,胃癌是原发于胃部的一种常见的恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的首位。每年约有17万人死于胃癌 ，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4。发病年龄以4060岁多见，且男性发病率是女性的两倍。我国西北、东部沿海地区发病率较高。,定义,胃 癌 的 概 述,病因和发病机制1环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因 素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的 食盐、高盐食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的 食物是诱发胃癌的相关因素等。 2幽门螺杆菌感染 大量研究表明，幽门螺杆菌是胃癌发病的危险 因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病 变，从而发生

2、癌变。,3遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的 胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明 胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。4免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向 的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展 为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期 病变。,胃 癌 的 概 述,临床表现症状早期：临床症状多不明显，少数病人有类似溃疡或慢性 胃炎的消化道症状，因此早起胃癌诊断率较低。进展期：随病情加重，症状加重。病人常有明显的消化 道症状，如上腹部不适、进食后饱胀。随后出现上 腹疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻。晚期：极度消瘦

3、、贫血，最后表现为恶病质。体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压痛，晚期 上腹部可扪及肿块。出现转移灶的相应体征。,胃 癌 的 概 述,胃 癌 的 概 述,粪便隐血试验 多持续阳性胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣 胃酸缺乏 乳酸浓度多增高X线钡餐检查 为重要的诊断方法之一纤维胃镜检查血液检查 常有不同程度的贫血，血沉增快,辅助检查,以手术为主的综合治疗一、手术治疗手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除。二、化学治疗最常用的胃癌辅助治疗方法三、其他治疗包括放疗、免疫治疗、中医治疗,胃 癌 的 概 述,治

4、疗原则,胃 癌 的 概 述,化学治疗：应用抗肿瘤药物辅助手术治疗，在术前、术中、术后使用，以抑制癌细胞扩散和杀伤残存的癌细胞，从而提高手术效果。联合化疗亦可用于晚期胃癌不能施行手术者，常用药物有氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素（MMC）、替加氟（FT-207）、阿霉素（DM）等。,胃 癌 的 概 述,常用方案：(1)一线治疗方案：1)5 - FU +LV（四氢叶酸）:LV：500 mg/ (m2d)，静脉滴注，每周1次，连用6周，休2周。5 - FU：2 600 mg/(m2d)，静脉持续滴注24小时，每周1次，连用6周，休2周。2)ECF方案：EPI（表阿霉素、表柔比星）：50 mgm2，静脉

5、滴注，dl，q2ld。DDP: 25 mg/m2，静脉滴注，dl -3，q21d。5 - FU：500 mg/m2，静脉滴注，dl -5，q2ld。对心功能良好，肝肾功能良好的患者可考虑ECF方案，5- FU可选择持续滴注。本方案在2008年NCCN指南中作为I类证据推荐主要毒副反应为骨髓抑制，肾脏毒性，心脏毒性，持续滴注5 - FU时静脉炎发生率亦较高。,胃 癌 的 概 述,常用方案：3) EOF方案：5 - FU：375 -425 mg/m2，连续滴注120小时，q2ld。奥沙利铂：130 mg/m2，静脉滴注，dl。EPI - ADM：50 mg/m2，静脉推注，dl（或分2日使用）o本

6、方案作为ECF方案的衍生方案，患者耐受性好，毒副反应较轻，主要的毒副反应为骨髓抑制，奥沙利铂的神经毒性，5 - FU持续滴注导致的静脉炎。适用于各个年龄段，对肝肾功能影响小，肾功能轻度异常者亦可考虑。化疗期间保暖，防止寒冷刺激可减少手足麻木等神经症状的发生率，采用PICC(Peripherally Inserted Central Catheter)可避免静脉炎的发生。对于不能耐受静脉持续滴注的患者，可采用希罗达口服取代静脉滴注5 - FU (EOX)，EPI - ADM及奥沙利铂用法同EOF，希罗达l 300 mg/(m2d) x14 d。4) DCF方案：泰索帝：75 - 85 mg/m2

7、静脉滴注，dl。DDP: 75 mg/m2，静脉滴注，dl。5 - FU: 750 mg/(m2d)，24小时持续静滴，dl -5，q2ld。,胃 癌 的 概 述,常用方案：本方案在2008年NCCN指南中也作为I类证据推荐，但看到作用较重，适用于一般状况好，肝肾功能正常，耐受性较强的患者。主要毒副反应为骨髓抑制，肾脏毒性。5) FOLFIRI (AIO)：LV：500 mg/(m2d)，静脉滴注，每周1次，连续6周，休2周。5 - FU：2-2.3/(m2d)，静脉持续滴注24小时，每周1次，连续6周，休2周。CPT - 11(伊立替康)：80 mg/m2，静脉滴注，每周1次，连续6周，休2

8、周。2005年的期试验结果证实本方案在转移性胃癌中有效率为62. 2%，中位PFS为8.5个月，优于LV加FU (AIO)的6.4个月，OS由16.9个月延长为20.1个月，被推荐为晚期胃癌的一线治疗方案。(2)二线治疗方案：泰素希罗达方案：泰素：175 mg/m2，静脉滴注，dl。希罗达：1 000 mg/m2，2次日，连服14日，q2ld。对使用过EOF方案，病情进展的患者，可考虑使用本方案作为二线治疗方案。骨髓抑制及手足综合征是本方案常见的毒副反应。,护 理 查 房,病例简介：患者：江九苗 男性 62岁 主诉：确诊胃癌近二月，按约入院化疗患者3年前开始出现胃部不适，表现为胀痛，自行口服胃

9、药后能好转，未予以进一步检查。2014.3感上腹部胀痛感加重，放射至背部，伴呕吐胃容物数次，多在饭后发生，持续约3小时后可自行缓解，每日类似情况发生约3-4次，胀痛不适为主，偶有恶心、呕吐数次为内容物，伴轻微反酸及烧心，并开始出现进食梗阻感，仅能进食少量半流质饮食。胃镜检查：（胃底，贲门）腺癌。,护 理 查 房,腹部CT：胃底及胃窦部壁不规则增厚，考虑恶性肿瘤伴腹腔及腹膜后淋巴结增大，胰胃部体积较大，但未见明显占位性病变。胸部CT：双肺多发不规则小结节灶，不除外胃癌肺转移，纵膈内多发小淋巴结，患者胃癌诊断明确且病期较晚，无手术指征。2014.3.25、2014.4.17知情同意后予紫杉醇100

10、mg dl，8+5-FU 0.5 dl-5+ CF 0.2 dl-5+ 顺铂 30mg dl-3 方案化疗二周期，有轻微消化道反应。患者现无恶心、呕吐、反酸、烧心、无发热咳嗽、咳痰，饮食睡眠及两便可。,护 理 查 房,既往史平素体健，否认有疾病史，否认药物、食物过敏史个人史吸烟30年，每天吸烟20支左右，饮酒史30年，平均150克/日，已戒烟戒酒1月。体格检查T：36.3 P：80次/分R：19次/分 BP：120/80 mmHg,护 理 查 房,辅助检查血常规： 血红蛋白 108g/L，轻微贫血 红细胞计数 3.7*109/L胸部、肝脏CT： 纵膈内中小淋巴结 小网膜囊及腹膜后多发中小 及肿

11、大淋巴结尿、粪常规、CEA、生化检查未见明显异常。,护 理 查 房,治疗方案因患者胃癌诊断明确且病期较晚，无手术指征，予以紫杉醇100mg dl，8+5-FU 0.5 dl-5+ CF 0.2 dl-5+ 顺铂 30mg dl-3 方案化疗。现已化疗二周期。,护 理 查 房,护理诊断：1 知识缺乏：与化疗相关知识缺乏有关护理目标：患者对化疗相关知识有所了解护理措施：1)向患者讲解化疗的必要性及相对安全性， 详细讲解化疗中和结束后的注意事项，解释 病人的各种疑问。 2)根据患者的个体情况提供相似的病例以 此增强病人对治疗的信心，使其以最佳的心 境配合化疗。评价：患者对化疗知识有所了解。,护 理

12、查 房,2. 营养失调 低于机体需要量 与癌症消耗有关护理措施：1）指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。2）预防性使用止吐药，观察药物疗效。并告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。3）加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。4）定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。评价：患者食欲增加。,护 理 查 房,3.焦虑：与疾病进展和化疗效果未知有关护理目标：缓解病人的焦虑情绪护理措施：1）做好相关知识的健康教育 2）聆听病人主诉和想法，鼓励病人说 出焦虑情绪 3）做好家属工作，给予其社会支持。 4）采用适当的方式

13、进行沟通，树立病 人的信心，促进病人适应性反映。 5）给与病人更多的帮助、关心和支持。评价：患者焦虑情绪好转。,护 理 查 房,4.有感染的危险：与化疗药物的使用有关护理目标：避免感染的发生护理措施：1）嘱患者加强营养，适度锻炼，增强体质。 2）严格遵循无菌操作，避免医院感染的发生。 3）定期复查血象。 4）避免到人群密集的地方，加强自我防护。评价：至2014.5.21患者未出现感染征象,护 理 查 房,出院指导1.心理指导：首先要做好心理指导，调动患者的主观能动性，激发其心理潜能。指导患者掌握音乐疗法、行为疗法、放松疗法等自我心理疏导方法，保持情绪稳定、心情愉快。同时向家属传授有关的卫生保健

14、常识和自我心理平衡技巧，协助患者做好自我护理。2.饮食指导：加强营养，养成良好的饮食习惯，不吸烟、少饮酒。改变饮食结构，少吃或不吃盐腌、烟熏、油炸和烘烤食物。不吃霉变食物，少吃或不吃腌菜。多吃新鲜蔬菜和水果，多饮牛奶。3.休息与活动：适宜的活动能增强抵抗力，保证睡眠的数量和质量。,护 理 查 房,4.随访：告知患者化疗的药物、方案、不良反应以及应对措施。化疗药物：紫杉醇、顺铂、氟脲嘧啶不良反应：（1）恶心呕吐 遵医嘱使用止吐剂。嘱患者进清淡易消化饮食，多饮水。严重呕吐时应至医院进行治疗。（2）骨髓抑制：主要表现粒细胞减少，血小板下降定期监测血象，发现异常及时到医院就诊。养成良好卫生习惯，注意饮食卫生，做好自身清洁工作。白细胞减少时，预防感染，监测体温，定期随访。血小板下降时，应预防出血，避免磕碰，监测凝血时间。,护 理 查 房,（3）顺铂，肾毒性化疗前进行有关肾功能的检查。化疗期间多饮水。教会患者观察尿液性状，出现异常应及时就诊。（4）脱发化疗开始前可剪短头发，理成易梳理的发式，梳理时要顺其自然，避免用力梳理。洗头时动作要轻柔，要使用含蛋白质的软性洗发剂，洗后头发宜自然风干。避免烫发，尤其是化学烫发和染发。,