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1、1平邑县范加新花岗石矿“11.13”较大坍塌事故调查报告2014 年 11 月 13 日 20 时，平邑县范加新花岗石矿在钻孔作业期间上部岩石发生坍塌，造成 4 人死亡，直接经济损失 262万元。事故发生后，平邑县委县政府和市安监局有关领导先后赶赴现场指挥抢救和处理善后工作。省长郭树清、副省长张超超、临沂市市长陈先运、副市长马崑等领导分别作出指示批示，要求查明事故原因，消除隐患、深刻吸取教训，做好善后工作。省安监局副局长赵卫东也赶赴平邑县对事故调查处理作出部署安排。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第236 号）等有关法律
2、法规的规定，2014 年 11 月 14 日，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市国土资源局、市总工会和平邑县人民政府有关人员组成的“ 平邑县范加新花岗石矿11.13较大坍塌事故 调查组” （以下简称“ 事故调查组” ， 事故调查组成员名单见附件 1）， 事故调查组组长由市安委会办公室主任、市安监局局长牛兆英担任，市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放 过” 和“科学严谨、依法依规、实事2求是、注重实效”的原 则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员（单位）的处理建议
3、，并对事故发生暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故企业基本情况平邑县范加新花岗石矿位于平邑县临涧镇四海山主峰东南侧，法人代表范加新，经济类型为个人独资，企业于 2008 年 12月成立，注册资本 10 万元，注册地为临沂市平邑县。职工人数21 人，开采矿种为饰面用花岗岩，设计采用自上而下分台段露天开采，矿区分为 D1、D2 两个矿段，台段高度 10-12 米，台段坡面角 65，最终边 坡角小于 65，安全平台 宽 3 米，清扫平台宽 5 米。设计开采能力为 0.5 万立方米/年，矿区范围 0.0668 平方公里，共有 6 个拐点圈定，开采标
4、高为 612 米-550 米。该矿证照齐全， 工商营业执照编号：371326300000567，由平邑县工商行政管理局颁发；采矿许可证编号：C3713003009017120003885，由临沂市国土资源局颁发，有效期限自 2013 年 1 月 23 日至 2016 年 1 月 23 日；安全生产许可证编号：（鲁）FM 安许证字（2012）130063，由山东省安全生产监督管理局颁发，有效期限自 2012 年 5 月 15 日至 2015 年 5 月14 日。爆破由平邑金鹰爆破工程有限公司实施，爆破资质 4 级，3法人代表魏志远。该矿采用凿岩爆裂和金刚绳串珠锯切割方式开采，凿岩设备为 YO-1
5、8 型凿岩机，汽车运输。范加新，矿长，安全资格证书编号：13011210406；巩祥东，安全科长，安全资格证书编号：1022110094。（二）事故发生地点基本情况事故采场为设计中的 D1 矿段，东西向长 40 米、南北向长60 米，底板标高+515 米，采场北侧边坡平均高度 60 米，东侧边坡平均高度 80 米，两侧均未留设台阶、安全平台和清扫平台，并段开采。目前正在进行下一台段的开段沟凿岩工作，现已形成南北走向长约 8 米、宽约 3 米的沟槽，沟底标高约+510 米，沟南端部紧邻高度约 40 米、坡度近 90的边帮。事故发生地点位于开段沟南端部，标高 514.5 米（超出批准的最低开采下限
6、 35.5米），该处位于构造带附近，岩石破碎，坡面松动，浮石较多，极不稳固。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过平邑县范加新花岗石矿在监管部门责令停产整顿的情况下，仍利用夜晚时间安排工人冒险作业。2014 年 11 月 13 日 17:30，孙宝刚（班长）、付德法、于凤红、孙宝成、巩祥忠、巩祥义 6 人根据矿长范加新的安排，在 D1 矿段开段沟南端部持凿岩机钻孔，20 时，作业地点上部边帮岩石突然坍塌，将正在作业的于凤红、孙宝成、巩祥忠、巩祥义 4 人砸倒。事故发生后，带班班长4孙宝刚立即呼救并组织铲车司机等人员抢救。范加新接到事故报告后立刻拨打 120 救护车请求救护，并拨打了
7、110 报警。120救护车到达现场后，经确认，2 人当场死亡（于凤红、孙宝成），3人受伤，其中 2 人重伤（巩祥忠、巩祥义）、1 人轻伤（付德法）。公安机关接到报警后，到现场了解了情况，查封了相关资料。巩祥忠、巩祥义送往医院救治抢救无效于次日死亡，付德法锁骨骨折经治疗 2 周后出院。公安机关于事故发生次日对矿长范加新和带班班长孙宝刚采取了司法措施。（二）事故救援及善后情况事故发生后，平邑县人民政府组织有关部门全力安抚死者家属，妥善处理善后工作。11 月 14 日临涧镇组织综治办、信访办、安监站、农业办、民政办、劳保所等部门开始善后处理工作，15 日与死亡者家属签订赔偿协议，全部赔偿到位，遇难者
8、均已火化安葬，善后工作全部结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成 4 人死亡（死亡人员名单见附件 2），直接经济损失 262 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因平邑县范加新花岗石矿存在违法行为和安全隐患，在有关部门责令停产和停止违法行为的情况下，擅自利用夜间非法组织生产，且未按规程规定采取先排险后作业，导致顶岩碎石塌5落，造成较大生产安全事故。（二）间接原因1.平邑县范加新花岗石矿安全生产主体责任不落实。长期存在隐患和违法行为不整改，监管部门下达行政执法文书责令整改违法行为而不执行。安全管理机构形同虚设，主要负责人既当矿长又当安全管理人员，超时间作业，教育培训不
9、够，进入现场作业前对现场缺乏检查，安全确认不到位。对边坡的日常检查和隐患处理不到位，未按设计开采，部分边坡没有按设计要求留设台段、安全平台和清扫平台。无视法律法规，拒不执行监管部门监察指令，在批准的矿界范围外开采，且存在一个矿体多个矿点开采的行为。并且冒险安排工作人员夜晚作业。2.平邑县临涧镇政府属地监管责任落实不到位。4 月 21 日镇安监站对平邑县范加新花岗石矿组织的复工初步验收中认为该矿达到了复工条件，并上报县安监局。2014 年共对平邑县范加新花岗石矿进行检查并下达文书 10 次，11 月 11 日复查时发现该矿存在“ 塘内通道两 侧顶部有石渣、浮石未整改彻底” 的重大安全隐患，责令该
10、矿停产整顿。平邑县临涧镇政府未发现该矿超层越界开采行为，发现生产现场存在安全隐患没有采取有效措施督促整改到位。3.平邑县国土资源局对矿产资源监督管理责任落实不到位。7 月初，临涧镇国土资源所发现该矿存在超层越界开采行为，将情况上报后，县政府挂牌督办。7 月 28 日，平邑县临涧镇国土资6源所就范加新花岗石矿超越批准范围开采矿产资源对该矿下达了责令停止违法行为通知书（平国土资临责停字2014080 号）。随后，该所申请县国土资源局对该矿进行测界。7 月 29 日，该所对该矿进行检查，发现该矿退回矿区范围内开采。8 月 5 日，该所将安全生产事故隐患销号申请连同矿主范加新的保证书一同上报县国土资源
11、局，申请对企业隐患进行销号。8 月 6 日，县国土资源局向县安委会报送了安全生产事故隐患销号申请，8 月 9 日，县安委会办公室组织县国土资源局等有关单位对该矿进行了验收销号。11 月 13 日，县国土资源局矿管科组织中介机构对该矿进行实地测量，发现该矿疑似超越批准范围开采，再次下达了责令停止违法行为通知书（平国土资临责停字2014095 号），要求该矿立即停止违法行为，听候处理。平邑县国土资源局未按照法律法规要求对非法采矿行为及时进行打击，对该矿超层越界开采问题监督检查不力，发现问题只下达了执法文书，没有提交有关机关采取措施，对一个矿体多个矿点开采行为查处不及时，发现的越界行为没有及时移交司
12、法机关处理，事故隐患销号程序不规范。对发现的疑似越界行为现场实际测量不及时，对该矿长期超层越界开采问题失察。对本单位内设科室和国土资源所负责同志未及时按照工作实际进行调整导致部分岗位空缺。4.平邑县安监局对非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位。平邑县安委会批复的2014 年度安全生产监管执法工作7计划（平安发2014 3 号）将平邑县范加新花 岗石矿列为一般监管企业，年计划检查 2 次，4 月份、6 月份、9 月份，县安监局对该矿分别进行了检查、督查。3 月 17 日和 7 月 12 日，分别在全县范围内开展了 2 次停产整顿隐患排查活动（平安办发2014 3号和平政办发2014 59 号）
13、，并以县安委会 办公室的名义对平邑县花岗石矿进行了复工验收。6 月 10 日县安监局抽查该矿时发现存在“防汛人 员队 伍、物资配备不齐，防汛责任制有待进一步落实，北部矿点现场安全警示标志、提示性标志未设置”的安全隐患，随即下达了责令限期整改指令书，7 月 14 日复查确认该矿违法行为已整改。10 月 30 日，平邑县安监局执法大队在执法检查中发现该矿存在“现场作业人员未佩戴劳动防护用品、部分空压机皮带轮未安装防护罩”的安全隐患，责令该矿当场进行了整改。平邑县安监局对全县非煤矿山“六打六治” 专项整治不彻底。5.平邑县政府属地监管责任落实不到位。对“打非治违” 重视程度不够，措施不够有力，态度不
14、够坚决。对国土、安监等部门履行监管职责监督不力。（三）事故性质这是一起不执行有关部门安全监察指令、非法擅自利用夜间组织生产造成的较大生产安全责任事故。五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议（一）范加新，矿长，安全生产主体责任不落实，长期存在隐8患和违法行为不整改，拒不执行监管部门下达的责令整改违法行为的指令；超时间违章安排夜间生产作业；不按规程和设计要求组织施工，超层越界开采；安全管理机构形同虚设，未能履行职责。目前司法机关已立案侦查。（二）孙宝刚，带班班长，班组安全生产责任落实不够，作业前未能及时观察和发现安全隐患，对现场安全确认不到位，不按规程和设计要求组织施工。目前司法机关已立案侦查。
15、（三）张爱民，党员，平邑县临涧镇经济发展办公室副主任，履行安监站站长职责，事业编制。对平邑县范加新花岗石矿安全生产负有监管责任。对辖区内安全生产工作监管不力，未及时督促该矿消除事故隐患， “打非治 违” 工作不力，对事故发生负有监管责任。目前司法机关已立案侦查。（四）彭涛，党员，平邑县安监局矿山安全监管科科长，事业编制。非煤矿山安全监管责任落实不到位， “打非治违” 工作不力，对事故发生负有监管责任。目前司法机关已立案侦查。（五）巩祥东，平邑县范加新花岗石矿安全科长，实际从事班长工作，作为挂名安全科长，实际未履行安全科长职责。建议从平邑县范加新花岗石矿除名。（六）王明，临涧镇政府副镇长，公务员
16、编制。分管国土资源工作，对国土所履职督促不力，辖区内国土资源监管工作落实不到位， “打非治 违”工作不力，对事故发 生负有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第9（二）项规定，建议给予行政记过处分。（七）王磊，党员，临涧镇党委委员、副镇长，公务员编制。分管安全生产工作，对安监站履行职责督促不力，辖区内安全生产监管工作落实不到位， “打非治违 ”工作不力，对事故发生负有主要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十七条第一款规定，建议给予党内严重警告处分。（八）李奎昌，党员，临涧镇党委副书记、镇长，公务员编制。对国土所、安监站履职督促不力，辖区内矿产资源开采监管、安全生产监管工作落实不到位，对范加新花岗石矿超层越界开采行为查处不力，安全生产隐患督促整改不力，对事故发生负有重要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（二）项规定，建议给予行政警告处分。（九）杨明
