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1、,镇痛、镇静你考虑了么？,镇痛镇静的三大作用最需要把握的一个字“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 关于长期镇痛镇静的思考,目 录,镇痛镇静的三大作用,作用1：防患于未然,镇痛镇静可以超前预判预防一些“隐匿性”的焦虑，避免一些应激反应和次生伤害出现，最大程度的保护患者。,镇痛镇静的三大作用,作用1：防患于未然,镇痛镇静可以超前预判预防一些“隐匿性”的焦虑，避免一些应激反应和次生伤害出现，最大程度的保护患者。,重症病患往往会伴随感情和精神方面的恐惧、无助，长期的卧床，借助各种医疗机械的反复使用、检查、治疗，易使患者产生很多应激反应，如：焦虑、自行拔管、伤口裂开、血压升高、心律失常、心肌缺血、神经内
2、分泌紊乱。,镇痛镇静的三大作用,作用1：防患于未然,镇痛镇静可以超前预判预防一些“隐匿性”的焦虑，避免一些应激反应和次生伤害出现，最大程度的保护患者。,镇痛镇静的三大作用,作用2：规避急性期,自然界的许多生物在外部环境极端恶劣的情况下，会采取“冬眠”方式，将自身的代谢速率降至最低，从而度过艰难的生命阶段。,镇痛镇静的三大作用,作用2：规避急性期,自然界的许多生物在外部环境极端恶劣的情况下，会采取“冬眠”方式，将自身的代谢速率降至最低，从而度过艰难的生命阶段。,镇痛与镇静的治疗是抢救极度重症患者的必要手段，通过有效地镇痛镇定让病患代谢消耗降至最低，规避急性期，为后期的恢复和治疗争取有利条件。,镇
3、痛镇静的三大作用,作用3：人文式关怀,ICU对于患者来说，是一个完全陌生的环境，充斥的是长明的灯光、此起彼伏的机器声、紧急抢救的呼喊等等，加上患者自身的病痛和沉重的心理负担。,镇痛镇静的三大作用,作用3：人文式关怀,ICU对于患者来说，是一个完全陌生的环境，充斥的是长明的灯光、此起彼伏的机器声、紧急抢救的呼喊等等，加上患者自身的病痛和沉重的心理负担。,根据国外权威机构调查，70%以上的重症患者对ICU治疗期间存在焦虑和激惹。,镇痛镇静的三大作用,作用3：人文式关怀,作为医生和重症医学者，我们不仅要治病救人，还要关注病人的感受，最佳状态是通过有效地镇痛镇静使患者能够不感知或者忘记危重阶段所经历的
4、痛苦，给患者以人文式的关怀。,镇痛镇静的三大作用最需要把握的一个字“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 关于长期镇痛镇静的思考,目 录,要把握镇痛镇静的度,这个度字是适度的意思，万事皆有度。对于重症医学中的镇痛镇静，“度”的重要性尤为突出！,要把握镇痛镇静的度,要做到均衡适度：既能安静入睡，又容易被唤醒。,平衡,要把握镇痛镇静的度,现代医学的神话：呼之即睡，唤之即醒。,要把握镇痛镇静的度,万事皆有度,镇痛镇静要能够使患者减轻疼痛感觉，解除焦虑，不再关注身边的痛苦恐惧。,要尽可能的保留基本的生理防御反射和感觉运动功能。,把握度,度的一个方面,度的另一方面,要把握镇痛镇静的度,镇静不足的问题,代谢亢
5、进水钠潴留脂解作用心血管症状氧耗增加胃肠蠕动的改变凝血系统的改变伤口愈合不良,要把握镇痛镇静的度,过度镇静的问题,静脉血栓血压降低延长机械通气时间延长重症监护病房（ICU）入住时间增加治疗费用戒继结合征,镇静深度对病人预后的影响的研究-1,多中心研究，纳入259例MV24h镇静病人；浅镇静为RASS -2+1，深镇静RASS -3-5；所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。,深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69 (411.7)VS 3.95 (2.76.9)，P0.008,深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P0.001,浅镇静能缩短拔管时间
6、、降低死亡率,研究对象：MV清醒成人患者；改良Ramsy评分：浅镇静1 2分（清醒合作），深镇静3 4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）；评估指标：ICU住院时间、心理健康。,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9,镇静深度对病人预后的影响的研究-2,PTSD：posttraumatic stress disorder,结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响,a.镇静深度与临床结局i.在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）（B）。ii.保持轻度镇静水平可以增加生理
7、应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）。iv.我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）。,IPAD关于躁动与镇静的陈述及推荐意见,2017/8/6,22,2017/8/6,c.镇静药物的选择i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。,躁动与镇静的陈述及推荐意见,2017/8/6,23,理论依据：ICU患者镇静的主要考虑：1) 为患者制定个体化镇静方案；2) 考虑镇静药物的在特殊人群的作用，包括起效时间、作用时间
8、和副作用；3) 花费。,2017/8/6,镇痛镇静的三大作用最需要把握的一个字“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 关于长期镇痛镇静的思考,目 录,怎么才能有效把握好度？,必须性无评估，勿镇静！任何脱离评估的镇静都是盲目而危险的！,原则1,原则2,原则3,连续性评估应该贯穿整个重症治疗的事前、事中、事后。,系统性主观评估、客观评估、状态评估的综合应用。,怎么才能有效把握好度？,常见评估的方式方法：,视觉模拟法数字评分法面部表情评分法疼痛行为判断Ramsay评分Riker镇静和躁动评分等。,镇痛镇静的三大作用最需要把握的一个字“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 关于长期镇痛镇静的思考,目 录,关于
9、长期镇静镇痛的思考,重症医学的治疗过程，多面临长期的镇静镇痛，长期镇静镇痛除了坚持好三大原则，做好评估、镇痛、镇静之外。药物选择是其中一个值得思考的问题,1.半衰期短，无蓄积作用；2.无呼吸抑制；3.减少是睡眠障碍；4.镇静的同时可以唤醒；5.起效要快，可以迅速缓解疼痛；6.代谢要快，尽量减少体内积蓄；7.响应明显，有较好的剂量-效应曲线。,理想的镇静药物：,高选择性2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪啶与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放,作用机制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451
10、349,镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,右美托咪定的特点,46ml生理盐水,+,=,右美托咪定ICU用法用量,(8g/ml),【推荐用法用量】：不推荐给予负荷剂量，直接给予维持剂量右美托咪定400ug+46ml生理盐水，配成50ml溶液，微量泵泵注起始剂量0.5-0.7g/kg/h，根据患者情况调整维持剂量在0.20.7g/kg/h之间，维持镇静深度RASS评分为-2 - +1分。,右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I,起始剂量太低事实上:低剂量与低的心血管事件无关低剂量需要更长时间达到目标
11、血浆水平. 开始输注太晚事实上:右美托咪定不是一个补救性用药,右美托咪定用于ICU镇静常见错误 II,使用右美托咪定作为单一用药事实:不能给负荷剂量 不能用于控制急性躁动不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平镇静目标不恰当事实:右美托咪定最好用于清醒镇静不能单独用于深度镇静错误的药代动力学期望事实需要4560min达到稳定的血浆浓度,34,关于长期镇痛镇静的思考,目前使用阿片类药物较多，使用过程中需要注意：,要注意容量问题。注意肝肾功能问题。注意成瘾问题。,关于长期镇痛镇静的思考,目前使用阿片类药物较多，使用过程中需要注意：,要注意容量问题。注意肝肾功能问题。注意成瘾问题。,关于长期镇痛镇静
12、的思考,目前使用阿片类药物较多，使用过程中需要注意：,要注意容量问题。注意肝肾功能问题。注意成瘾问题。,阿片类镇痛药物,舒芬太尼是强效阿片类镇痛药物，具有以下优点：特异性受体激动剂，镇痛效果是芬太尼7-10倍具有良好的血流动力学稳定性，可同时保证心肌氧供对于谵妄的治疗不良反应小于氟哌啶醇,舒芬太尼用法用量,负荷剂量 0.1-0.3ug/kg ，一般5-15ug,缓慢静注（1ml/分），至无痛或安静，改泵入维持；维持剂量：5-10ug/h,或者0.1-0.2ug/（kg.h）泵入。,ICU镇痛新选择kappa受体激动剂,布托啡诺-受体激动剂，受体激动拮抗剂,2、.Jin-Chung Chen.
13、Life sciences,1993.52(4):389-396.,1、Commiskey S , et al. J Pharmacol Sci, 2005,98(2):109-116.,激动-拮抗是相对于芬太尼而言的,当无芬太尼存在时，激动受体产生镇痛、镇静作用；当有芬太尼存在时，在激动受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬太尼2受体样作用，减轻或消除呼吸抑制、躯体依赖、胃肠道抑制等副作用。,2017/8/6,布托啡诺 药代动力学特点,快速起效,肝肾代谢主要在肝脏被代谢，70%-80%的药物通过尿液消除，仅15%通过粪便消除。（注：老年患者，布托啡诺应减少剂量、延长重复给药时间）,药理作用特点镇
14、痛：效能是吗啡的58倍1镇静：静脉给予0.5mg可产生镇静作用2,2017/8/6,布托啡诺在ICU最适合哪些患者使用？,术后患者镇痛镇静多发伤患者机械通气的患者缓解术后寒战减轻拔管反应减轻丙泊酚注射痛防治吗啡引起的瘙痒,1.根据北医三院、上海长海医院、中国医大一院、齐鲁医院、淮安市第一人民医院等100多家有用药经验总结而来,布托啡诺用法用量,剂量：10 g/kg/h 30 g/kg/h持续泵注1。操作方法：20mg诺扬配成50ml溶液置于微量泵中泵注速率：为10 g/kg/h-30 g/kg/h。（如果按照公斤体重算，50kg体重的患者，泵速：1.25ml3.75ml/h）每1-2h评估一次，保持VAS评分3，Rass评分在-2-0级过量使用布托啡诺，可以使用阿片类拮抗剂（任何一种合成麻醉剂拮抗药），比如盐酸纳洛酮治疗,2017/8/6,结束语,“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标. .用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,谢谢大家！,
