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1、ICU医院感染风险评估与防控策略,南昌大学第二附属医院 医院感染管理科 吴红丽,内容提要,风险评估概述ICU医院感染风险评估ICU医院感染防控策略,风险评估概述,是指在风险事件发生之前或发生过程中，该事件给医患双方的生命、治疗等各个方面造成的影响和损失的可能性进行量化评估的工作。 风险评估就是量化测评某一事件或事物带来的影响或损失的可能程度。,什么是风险评估,医疗环境本身具有动态性、不确定性和复杂性，医患双方面对风险而言，有共性，也有特性.,为何要做“风险评估”,开展风险评估在于找出能够影响整个医疗机构的感染预防和控制工作的、重要的内部和外部薄弱环节；并为感控工作计划的目标制定和采取的相应感控
2、措施提供科学依据。,“风险评估”的目的是什么,感染控制风险评估是一项缜密的检查过程，必须考虑： 已经发现过的或者潜在的风险究竟是否会发生？ 如果发生，是否会带来严重后果？ 医院是否为应对这些风险做好了准备？,风险评估的内容包括哪些,风险也可以分为外部风险、内部风险，或者是与人员、手术、设备、设施或医疗环境中等相关的其他风险。,风险评估的分类,医疗机构的外部风险,地理位置：地震、水灾、传染病等社区特点：特定感染流行、卫生条件、抗生素管理,患者医务人员,免疫功能严重受损患者重症监护病房的患者接受高风险手术（例如全关节置换术、心血管手术或呼吸机辅助呼吸治疗等）的患者老年体弱人群,个人防护手卫生感控知
3、识,医疗机构的内部风险,常见风险分类和风险因素,风险评估的方法,定量风险评估：在ICU及监护室日志里建立一张临床危险等级评分表格（注明了标准的数字评分）。每种风险的评分结果都用数字表示，较为直观。,定性风险评估：通过“归纳”进行风险评估，这种方法以事件或流程作为起点，利用书面形式的描述来评估风险。定性评估可以让大家知道评分和优先级排序的依据。,定量评估方法,将风险因素发生的概率用高、中、低来表示（每种风险对应于一个数字）,对相应的数字进行相加或相乘处理，以得出每个风险因素的总分,从中选择具有最高优先级的风险,对风险总分定期进行分析，评估，持续改进,定量评估表的设计,根据各种风险的发生概率、发生
4、时的可能严重程度、应对风险所需要的响应水平或医院当前为应对风险所做的准备工作开展评估。评估人员应以其掌握的数据、研究的成果、经验和理念为基础，并使用定量化评估程序，完成填写风险所对应的各栏数字。计算它们的总分，然后根据总分决定在医疗机构内风险的优先级排序，并将结果记录在最右侧的一列。分数最高的风险将作为首要的关注目标。,注意事项,定性评估方法,以风险因素（事件）或流程作为起点，利用书面形式进行群体的描述,通过对特征描述、风险描述、分析流程描述和结果指标描述来评估风险,查看风险评分和优先级排序依据,ICU医院感染风险评估,病房环境，例如：通风、湿度、温度、床间距离、地面及物品的清洁消毒等患者因素
5、：多脏器功能受损、免疫力低下、接受较多的侵入性治疗、且不同部位与不同程度感染的危重病人集中等诊疗方面：抗菌药物使用，产生耐药菌株、医疗器械灭菌管理、医护人员手卫生、无菌观念等,ICU风险评估必须考虑的因素,ICU风险评估需包含的基本问题,ICU常见的医院感染是什么？（目标性）发生的概率是多少？ （可能性）如果发生，会出现怎样的严重程度？（危害性)ICU对感染的响应需要达到何种水平？(应对性）,ICU风险评估表,ICU风险评估表,ICU风险评估表,ICU风险评估表,ICU风险评估,首先，对ICU医务人员进行培训,包括 1、ICU日志的填写 2、ICU临床病情分类标准与分值 3、ICU患者各危险等
6、级登记 4、ICU医院感染风险评估等,ICU监控医生负责填写,专职人员收集资料并进行风险评估,2015年综合ICU医院感染风险评估表,2016年ICU医院感染预防与控制计划,ICU医院感染防控策略,ICU常见的医院感染,多重耐药菌感染 呼吸机相关性肺炎 导管相关性血流感染 导尿管相关性尿道感染,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism, MDRO）：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌主要包括： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌（CRE） 耐碳青霉烯类抗
7、菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 （MDR/PDR-PA）等,多重耐药菌医院感染三个环节,感染源,传播途径,易感人群,感染源,病人：已感染的病人是重要的感染源；带菌者：由于带菌者本身无临床症状，但又在不断向外排出、播散病原体，其临床意义较显性感染者更大；环境：医院环境中常有微生物污染，可通过一定的方式将微生物传播给易感病人，是重要的贮菌库。,多重耐药菌无处不在,办公用品多重耐药菌的重灾区,多重耐药菌主要通过接触传播。据报道，多重耐药菌产生和扩散的原因包括：30%40%通过医院工作人员的手20%25%是抗菌药物选择压力20%25%是社区获得性病原菌20%来源不明，如
8、环境污染等,传播途径,既往携带或感染MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者、高危手术免疫抑制剂应用侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物或长期使用抗菌药物医务人员自己,易感人群,防控策略,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南,一、加强多重耐药菌医院感染管理 1、重视多重耐药菌医院感染管理 2、加强重点环节管理,感染监测软件监测感染病例,多重耐药菌危急值管理,多重耐药菌质控群成员,每周多重耐药菌病例报告,多重耐药菌质控微信群,1、严格实施隔离措施 床边隔离,单间隔离,2、医务人员手卫生六步洗手法,六字口诀,立,掌心相对揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓指交叉，掌心相对揉搓弯曲手指关节在掌心揉搓
9、拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓,手卫生的5个时刻（2前3后） WHO推荐,3、减少设备公用：听诊器血压计体温表拖把.,合理使用抗菌药物 1、切实落实抗菌药物的分级管理； 2、实施个体化抗菌药物给药方案； 3、根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物； 4、严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定， 5、避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。,呼吸机相关肺炎定义,启动呼吸机控制呼吸 48h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。,VAP诊断的病原学依据,采样方法,常规痰菌培养,支气管肺泡灌洗,防污染标本刷,痰菌定量培养,经筛选的痰液两次分离出相同病原菌,咳
10、出的痰液：细菌浓度106CFU/ml采集的分泌物：细菌浓度105CFU/ml,呼吸机相关性肺炎的发病机制,来自口咽部的细菌,吸入肺部形成肺炎,预防呼吸机相关性肺炎的集束策略,降低口咽部和上消化道细菌定植防止口咽部分泌物吸入保护胃粘膜的特性减少外源性污染,降低口咽部和上消化道定植,经常口腔卫生选择性消化道脱污染通气时间较长的病人避免鼻腔插管,口腔护理 每26小时,用0.1-0.2%洗必泰冲洗,防止口咽部分泌物吸入,半卧位经常校正鼻饲管位子调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引,床头抬高,预防与胃管给食有关的吸入，如果无反指征，将头部
11、的床摇高形成3045度角,导管相关血流感染,留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的常见医疗操作技术！,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,导管相关血流感染定义,感染危险因素,患者因素 患者类型（入院病因） 严重疾病的评分 之前有严重感染（如菌血症） 免疫低下/烧伤患者 耐药菌阳性（如 MRSA等）,感染危险因素,插管因素临床医务人员技术水平 实践的次数插管的环境（手术室、病房）插管的时机（紧急、择期）插入的解剖位置,感染危险因素,导管因素 导管的材质（聚氨酯或硅胶感
12、染低） 管腔的数量（三腔与单腔） 插入的天数,临床表现,发热、寒战（38）插管部位炎症（脓液排出，或有弥散性红斑）其他感染灶（心内膜炎、栓塞、骨髓炎）,确诊标准,导管尖培养 血培养,取导管尖端约5cm放置无菌甁中送检在血平板上表面来回滚动4-5次37培养，进行菌落计数15cfu/皿 即可判为阳性,采血时间采血次数采血数量,采血最佳时间在寒战或高热时，不要耽搁！每名患者至少采不同部位的2份血培养！每份血至少采集10-20ml血量！,留置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管,预防导管相关性血流感染的集束策略,最大屏障保护,戴
13、帽子、口罩 做好手卫生 穿无菌衣和手套 做好皮肤消毒 用大的灭菌单覆盖,医护人员的无菌屏障,患者的最大无菌屏障,无菌物品的摆放要保证无菌操作的执行！,进入,严格执行手卫生,最大屏障的保护,洗必泰消毒,合格的器械,选择正确部位,抗菌敷料,常规管路的护理,每日评估导管是否该拔出,如发生感染拔出导管,预防导管相关血流感染行进图,导管相关尿路感染,约有15-25的病人在住院期间留置尿管多数在ICU或者急诊室使用（ICU：60-90）我国ICU内尿管平均使用率为86%40-50%的病人没有留置尿管的指征,导尿管的应用,尿管使用天数增加感染的风险,发生导尿管相关感染（开放排尿系统）,一天: 5%一周: 2
14、5%一月: 100%发生导尿管相关感染(密闭排尿系统),指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。,导尿管相关尿路感染定义,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),导管相关尿路感染诊断,病原学诊断 在临床诊断基础上，符合以下条件之一：清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养G+球菌104cfu/ml，G-杆菌105cfu/ml。耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行), 破坏了宿主的防御屏障 生物膜的形成 脲酶的促进作用 形成被覆皮壳 可出现导管堵塞 可导致全身性感染,导尿管引起感染的原因,留置导管中的金黄色葡萄球菌生物被膜（电子显微镜）,生物膜：细胞外的聚合物,有机物附着，逐渐生长覆盖表面，形成生物被膜沿管腔内璧向上生长（48小时）比管外生长（72168小时）更快 大多数尿管使用1周后都有生物被膜的形成,
