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山西省人民检察院人民监督员自荐表姓名 性别 出生年月 民族 党派 加入时间健康状况 身份证号码照片户籍地 市 县（市、区） 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（居）委会经常居住地村（居）委会 联系人： 联系电话：文化程度 毕业院校 专业工作单位 职务职称社会兼职通讯地址 邮编联系电话 电子邮箱是否党政机关、事业单位工作人员 是 否是否从事法律相关工作是 否是否曾任人民监督员是 否是否人大代表 是 否是否政协委员 是 否全国 省 市 县简历自荐人承诺以上所填内容属实、提供材料真实，本人符合人民监督员选任条件，自愿担任人民监督员，遵守人民监督员管理制度。签名： 年 月 日工作单位或村（居）委会意见盖 章 联系人： 联系电话： 年 月 日资格审查情况审查人： 年 月 日 复核人： 年 月 日考察情况考察人： 年 月 日评议情况负责人： 年 月 日公示情况经办人： 年 月 日选任机关意见盖 章 年 月 日
