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1、发热原因待查,什么是发热待查？,较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？,发热待查的定义,发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。,国外对特殊人群FUO的定义,HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500106 /L,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统
2、一。国内，经典的FUO定义仍是最为适用的,发热的定义,正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。一般认为，口腔温度37.3、直肠温度37.6,正常人体温生理变异,略高于正常波动范围1,病理生理机制,发 热,内源性致热原（endogenous pyrogen）,发热的发生机制,1多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外 源性和内源性两大类。 (1)外源性致热源(exogenous pyrogen)： 如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏 死组织、
3、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体 温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞和单核。吞噬细胞系统，使其产生 并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。,(2)内源性致热源(endogenous pyrogen)： 又称白细胞致热源(1eukocytic pyrogen)，如白介素 (IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑 脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点 (setpoint)，使调定点(温阈)上升，体温调节中枢必须 对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌 因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩(临床 表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过
4、交感神 经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。 这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起 发热。,2非致热源性发热 见于： 体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出 血、炎症等； 引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、 甲状腺功能亢进症等； 引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、 心力衰竭等。,发热的病因与分类,引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。 1感染性发热(infective fever) 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、 螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是 急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出 现发热。,2非感染性发热(no
5、ninfective fever) 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收： 机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内 出血、大血肿、大面积烧伤等； 因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗 死或肢体坏死； 组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等 (2)抗原抗体反应： 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等,(3)内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。 (4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起的发热，一般为低热。 (5)体温调节中枢功能失常： 物理性，如中暑； 化学性，如重度安眠药中毒； 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等
6、。 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。 (6)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常 伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。 常见的功能性低热有：,原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在0.5以内。 感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶(如结
7、核)活动或其他新感染所致的发热相区别。 夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。 生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。,发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。 1传染性发热 (1)病毒：常见的致病病毒如下： 1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、 风疹病毒、腺病毒等。 2)肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒 人类轮状病毒、肠道腺病毒等。 3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。
8、 4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、 巨细 胞病毒、EB病毒等。 5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒 6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒(艾滋病)、 人类嗜T细胞病毒。 7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。,(2)支原体、衣原体、立克次体分述如下： 1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体(可引起泌尿及生殖系统感染)。 2)衣原体：如肺原衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。 3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹 伤寒的病原体)、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒的病原体)等。(3)细菌：常见的致病菌包括以下几种： 1)球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌
9、、甲型及乙型溶血性链球菌、 肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等 2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族 的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌、 哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。,3)弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌 弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯菌。 4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。 5)分枝杆菌属：如结核杆菌。 6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌 7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单 胞菌等。 8)厌氧菌感染与疾病： 中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭 杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆
10、菌、消化链 球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内 膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎：脆弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。肝脓肿：产黑素类杆菌梭杆菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。,(4)真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有： 1)酵母类真菌；如新型隐球菌。 2)酵母样真菌：如念珠菌。 3)二相性真菌：如组织胞浆菌。 4)霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。 5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。(5)螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、 钩端螺旋体。 (6)寄生虫：常见的
11、引起发热的有疟原虫、 旋毛虫、溶组织阿米巴、 杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等,2非传染性发热 (1)结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、 结节性多动脉炎、风湿热、Still病。 (2)肿瘤：如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。 (3)血液系统疾病：如淋巴瘤、白血病、急性溶血。 (4)无菌性炎症：如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、 急性心肌梗死。 (5)内分泌、代谢疾病：如甲状腺危象、肾上腺皮质危象 嗜铬细胞瘤危象、急性痛风。 (6)变态反应：如药物热。 (7)中枢神经性高热：如中暑、中风。,发热的诊断,根据口表体温的高低可分为正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为36.337.2 C，肛温36
12、.537.7C，腋温3637 C。低热：体温37.338 C中等度发热：38.139C高热：39.141C超高热：41C以上高热原因未明：发热超过两周，体温超过38.5 C而未明确致病病因者，少于两周为急性发热长期低烧：低烧超过1个月以上,低 热 37.338,中等度热38.139,超高热41以上,高 热39.141,发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。 冬春季：易发生麻疹、 流行性脑脊髓膜炎，非典 夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、 伤寒、痢疾 职业与生活环境：畜牧业地区的人员易患 布氏杆菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、 新型隐球菌病 高温车间易中暑,指体温升高持续23周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热（fever of undetermined origin,FUO）,发热的临床过程及特点,（1）体温上升期 骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。,
