医疗纠纷调解委托书

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1、医疗纠纷调解委托书医疗纠纷调解委托书*司法鉴定中心：委托人：*，男，生于1974 年12月 1日，住*，身份证号码：511023*4.委托人：*医院，住*，组织机构代码：*。 委托人*和委托人*医院产生医患纠纷，为明确双方责任，医患双方共同委托贵所对*医院为*进行诊疗的诊疗过程进行鉴定，鉴定内容为*医院对*的诊疗过程是否存在过错；如有过错，该过错是否与*的治疗结果存在因果关系；若存在因果关系，该因果关系的大小及程度。委托人： 委托人：二一四 201X年 X月 X日医疗纠纷调解委托书 大连市医疗纠纷人民调解委员会：您委受理调解的与医疗人作为我方调解代理人。电话，住址，性别，住址电话，纠纷一事，依

2、照有关法律规定，委托如下代理人姓名工作单位代理人姓名工作单位，性别，委托权限如下：代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解协议书和其他调解文书、代付调解款项。 ;委托单位：（盖章）年使用说明：1、用a4纸打印授权委托书；2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；3、医患双方当事人应当确定委托权限；4、患方当事人为1 人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章。5、填写委托时间月日医疗纠纷调解委托书 xx-x 市医疗纠纷人民调解委员会： 您会受理调解的 与 医 人为我疗纠纷一事，依照有关法律规定，委托如下 方调解代理人。 代理人姓名 工作单位 代理人姓名 工作单位 ，性别 ，住址 ，性别 ，住址 ，电话 ，电话委托权限如下（）1、一般代理：在调解过程中，