医疗机构执业授权委托书

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1、医疗机构执业授权委托书医疗机构执业授权委托书兹委托_ 身份证号码： ） 作为我的合法代理人，全权代表我管理 并办理相关事项，对委托人所签署的有关文件和文书,我均予以认可,并承担相应的法律责任。本授权委托书自委托人签字之日生效。 有限期限：委托人签字：委托人身份证号码：被委托人签字：被委托人身份证号码： 201X年 X月 X日附：委托人和被委托人的身份证复印件医疗机构执业授权委托书 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0 一四年一月一日医疗机构执业授权委托书 上海市食品药品监督管理局xx分局：现委托以

2、下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） ：姓名： 性别：身份证号码：工作单位： 职务： 电话： 委托权限：代为提出、变更、放弃行政许可申请；接受询问，行使陈述申辩权利；要求和参加听证；提交和接收法律文书。代理期限：自许可提出申请日起至 201X年 X月 X日 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止法定代表人： 201X 年X 月X 日附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件 公章：医疗机构执业授权委托书 委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话委托人于 2

3、01X 年X 月X 日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；2、病情变化需要抢救时；3、使用自费药物或使用贵重药物时；5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；6、 需要输注血液及血液制品时；7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；9、手术治疗和诊治需要的其他

4、情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名： （手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X 年X 月X 日 时 分 受委托人签名 （手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X 年X 月X 日 时 分医疗机构执业授权委托书 医疗事宜授权委托书本人于 201X年 X月 X日因病入住 xx-x 中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。6、 其他医疗活动 患者签字： （手印）被委托人签字（关系）：被委托人身份证号码： 委托时期： 201X 年X 月X 日 时