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家庭经济困难学生情况调查表原就读学校名称： 填表时间： 年 月 日姓 名 性别 出生年月 民族就读年级 家庭成员数 入学前户口 城镇农村学生居民身份证号码 联系电话孤 儿 是 否 单 亲 是 否 英烈子女 是 否学生个人基本情况 家庭住址 邮政编码姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单 位 月收入（元） 健康状况学生家庭成员情况影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由村委会或街道居委会核实确认）家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人家长或监护人学生家庭所在地村委会或街道居委会经办人签字：年 月 日单位名称：（加盖公章）年 月 日
